INSTRUMEN SURVEI KELUARGA SEHAT

PKN IPC MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2018

I. PENGENALAN TEMPAT
Kode
1. Kecamatan : i.1.1
1. Bringin
2. Bancak
2. Desa : i.1.2
1. Bringin 10. Lebak 19. Jlumpang
2. Popongan 11. Wiru 20. Bantal
3. Pakis 12. Nyemoh 21. Rejosari
4. Rembes 13. Tempuran 22. Plumutan
5. Tanjung 14. Sendang 23. Lembu
6. Sambirejo 15. Truko 24. Pucung
7. Kalijambe 16. Banding 25. Boto
8. Kalikurmo 17. Bancak
9. Gogodalem 18. Wonokerto
3. RW : i.1.3
4. RT : i.1.4
5. No. Urut Rumah Tangga : i.1.5
6. Alamat Rumah : i.1.6
7. No. Kontak KK yang bisa dihubungi : i.1.7

II. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga
2. Jumlah Anggota Keluarga
3. Jumlah Anggota Keluarga Diwawancarai
4. Jumlah Anggota Keluarga dewasa ( ≥ 15 th )
5. Jumlah Anggota Keluarga usia 10-54 th
6. Jumlah Anggota Keluarga usia 12-59 bulan
7. Jumlah Anggota Keluarga usia 0 – 11 bulan
8. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan
rumah ?
9. Bila ya, apa jenis sumber airnya telindungi ?
(PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata
air terlindung
10. Apakah tersedia jamban keluarga ?
Kode
: J.1.1
: J.1.2
: J.1.3
: J.1.4
: J.1.5
: J.1.6
: J.1.7
: J.1.8
1. Ya 2. Tidak
: J.1.9
1. Ya 2. Tidak
: 1. Ya 2. Tidak P.7 J.1.10

11. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ? : J.1.11

1. Ya 2. Tidak(Cemplung)
(kloset/leher angsa/plengsengan)
12. Apakah ada anggota keluarga yang pernah : J.1.12
didiagnosis menderita gangguan jiwa berat 1. Ya 2. Tidak P.9
(Schizoprenia)
13. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut : 1. Ya J.1.13
meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 2. Tidak
14. Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? : 1. Ya 2. Tidak J.1.14

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. Nama Pengumpul Data : J.1.15

2. Tanggal Pengumpulan Data (dd.mm.yyyy) : J.1.16
 IV. INDIKATOR KELUARGA SEHAT :

(lingkari Y atau T atau N) (skor beri nilai 1 atau 0 atau N=2)

NO INDIKATOR Pertany Ayah Ibu Anak Anak Anak (12 Kode Skor
aan (16 (48 bln)
Rumah tahun) bln)
Tangga
1 Keluarga mengikuti program
Y/T/N Y/T/N k.1.1
KB
2 Ibu hamil melahirkan di
k.1.2
fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan
Y/T k.1.3
imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-
Y/T k.1.4
6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita Y/T Y/T k.1.5
6 Penderita TB paru yang berobat
Y/T/N Y/T/N Y/T/N k.1.6
sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang
Y/T/N Y/T/N Y/T/N k.1.7
berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga
Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T k.1.8
yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi
Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T k.1.9
anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan
Y/T Y/T Y/T Y/T k.1.10
sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga Y/T Y/T Y/T Y/T k.1.11
12 Penderita gangguan jiwa berat
Y/T/N k.1.12
berobat dengan benar
Skor Indeks Keluarga Sehat
k.1.13
(IKS)
Kategori IKS k.1.14
Catatan: n.1.13 diisi dgn hasil perhitungan IKS, dengan 2 desimal
n.1.14 diisi 1 atau 2 atau 3 sesuai kategori IKS

Menghitung Ideks Keluarga Sehat menggunakan rumus :

IKS Keluarga = ∑ Indikator bernilai 1

12- ∑ N

Kategori IKS:
1 bila skor IKS < 0.50 ( Keluarga tidak sehat )
2 bila skor IKS 0.50 – 0.80 (Keluarga pra sehat )
3 bila skor IKS > 0.80 (Keluarga sehat )

Nama korektor :................................................ (teman dalam satu kelompok desa)

Tanggal Koreksi :....................................