Topik : Demam Berdarah Dengue

Tanggal (kasus) : : 15 Mei 2017 Presenter : dr. Nur Amalina Diana Marini U
Tanggal presentasi : Juli 2017 Pendamping : dr. Nur Cahyono Anggoro Jati
Tempat presentasi : RSUD Majenang
Obyektif presentasi :
□ Keilmuan  □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik  □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa  □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi :

Pasien datang ke RSUD Majenang dengan keluhan Pasien yakni Tn F datang ke RSUD
Majenang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Pasien mengeluhkan demam tinggi,
timbul mendadak, terus menerus, tetapi demam tidak diukur. Pasien membeli obat penurun
panas di apotek dan pasien merasa demamnya berkurang namun kembali demam setelah
beberapa jam minum obat. Demam tidak disertai menggigil, pasien juga merasa keringat
dingin muncul, pasien mengeluh otot dan persendian terasa pegal-pegal. Pasien juga merasa
mual dan sempat muntah sebanyak 1 kali berupa makanan. Pasien menyangkal pernah
menderita penyakit yang sama seperti saat ini. Keluarga juga menyangkal menderita
penyakit yang sama. Lingkungan tempat tinggal cukup bersih hanya sedikit terdapat
genangan.

□ Tujuan :
1. Mengetahui diagnosis Demam Berdarah Dengue.
2. Mengetahui penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue.
Bahan bahasan : Tinjauan □ Riset □ Kasus  □ Audit
pustaka 
Cara membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan □ E-mail □ Pos
diskusi 

Data pasien Nama : Tn. F, 35 tahun No. Registrasi : 00-xx-xx

Nama RS : RSUD Majenang Telp : - Terdaftar sejak : -
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis :
Demam Berdarah Dengue
2. Gambaran Klinis :

Pasien yakni Tn F datang ke RSUD Majenang dengan keuhan demam sejak 5 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan demam tinggi, timbul mendadak, terus menerus, tetapi demam tidak
diukur. Pasien membeli obat penurun panas di apotek dan pasien merasa demamnya
berkurang namun kembali demam setelah beberapa jam minum obat. Demam tidak disertai
menggigil, pasien juga merasa keringat dingin muncul, pasien mengeluh otot dan persendian
terasa pegal-pegal. Pasien juga merasa mual dan sempat muntah sebanyak 1 kali berupa
makanan. Keluhan pasien juga beurpa nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk, pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan berdenyut-denyut, dan nyeri di sekitar mata.
Tidak terdapat keluhan flu, batuk, nyeri menelan, serta sakit gigi. Pasien juga mengatakan
nafsu makan berkurang, pasien merasa pahit jika menelan, penurunan berat badan disangkal,
keluhan BAB dan BAK juga disangkal.
Tepat 1 hari SMRS pasien merasa keluhan semakin memberat. Timbul bintik-bintik merah
pada kedua pergelangan tangan, muncul perdarahan gusi tetapi hanya sedikit, perdarahan
hidung disangkal, nyeri ulu hati dan nyeri kepala juga dirasakan.

3. Riwayat Pengobatan :
Pasien hanya minum obat apotek yakni paracetamol tetapi demam hanya turun
sebentar.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat infeksi telinga : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit gula : disangkal
• Riwayat trauma kepala : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat mondok : disangkal
• Riwayat pemakaian obat lama : disangkal
 • Riwayat merokok : disangkal
5. Riwayat Keluarga :
Keluarga menyangkal adanya penyakit yang sama dengan pasien.
6. Riwayat Pekerjaan :
Pasien merupakan seorang pegawai bank.
7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien tinggal sendiri di kos-kosan, di sekitar kos-kosan tidak ada yang sedang
demam. Lingkungan di sekitar kos-kosan cukup bersih, tetapi ada sedikit genangan air.
8. Lain-lain : (-)
Daftar pustaka :

1. Suhendro, Leonard Nainggolan, Khie Chen, Herdiman T. Pohan, Demam Berdarah

Dengue In: Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata
K., Siti Setiati. Editors: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III edisi IV. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta, 2006.
2. World Health Organization.Dengue, dengue haemorrhagic fever and dengue shock
syndrome in the context of the integrated management of childhood illness. Department
of Child and Adolescent Health and Development. WHO/FCH/CAH/05.13. Geneva,
2005
3. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen
Kesehatan RI. Profil pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta, 2007
4. Departemen Kesehatan RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana
pelayanan kesehatan, Jakarta, 2005.
5. Rampengan, T. H., Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta, 2008.
6. Kementrian Kesehatan RI, Demam Berdarah Dengue,Buletin Jendela Epidemiologi.
Jakarta, 2010
7. Hadinegoro SRH, et al Tata Laksana Demam Berdarah Dengue Di Indonesia.
Departemen Kesehatan RI dan Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan
Penyehatan Lingkungan. 2004
Hasil pembelajaran :
1. Pengetahuan tentang diagnosis demam berdarah dengue.
2. Pengetahuan tentang tatalaksana demam berdarah dengue.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subyektif :

Pasien datang ke RSUD Majenang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Pasien
mengeluhkan demam tinggi, timbul mendadak, terus menerus, tetapi demam tidak diukur.
Pasien membeli obat penurun panas di apotek yakni paracetamol dan pasien merasa
demamnya berkurang namun kembali demam setelah beberapa jam minum obat. Demam
tidak disertai menggigil, pasien juga merasa keringat dingin muncul, pasien mengeluh otot
dan persendian terasa pegal-pegal. Pasien juga merasa mual dan sempat muntah sebanyak 1
kali berupa makanan. Keluhan pasien juga beurpa nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk,
pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan berdenyut-denyut, dan nyeri di sekitar
mata. Tidak terdapat keluhan flu, batuk, nyeri menelan, serta sakit gigi. Pasien juga
mengatakan nafsu makan berkurang, pasien merasa pahit jika menelan, penurunan berat
badan disangkal, keluhan BAB dan BAK juga disangkal.
Tepat 1 hari SMRS pasien merasa keluhan semakin memberat. Timbul bintik-bintik merah
pada kedua pergelangan tangan, muncul perdarahan gusi tetapi hanya sedikit, perdarahan
hidung disangkal, nyeri ulu hati dan nyeri kepala juga dirasakan.

Pasien tidak menderita suatu penyakit tertentu, pasien juga menyangkal pernah menderita
penyakit yang sama dengan yang diderita saat ini. Keluarga pasien juga menyangkal pernah
menderita penyakit yang sama dengan yang diderita oleh pasien. Pasien tinggal sendiri di
kos-kosan, di sekitar kos-kosan tidak ada yang sedang demam. Lingkungan di sekitar kos-
kosan cukup bersih, tetapi ada sedikit genangan air.

2. Objektif :
a. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum/Kesadaran : tampak sakit sedang
• Status Gizi : BB 65 kg
TB 170 cm
1. BMI  normal
• Vital Sign
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit ( reguler, isi cukup )
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 38,1oC
• Kepala
Mata : CA (-/-), SI (+/+), injeksi konjungtiva (-)
Hidung : sekret (-/-), deformitas (-)
Mulut : sianosis (-), gigi berlubang (-), karies gigi (-), lidah kotor (-), papil lidah
atrofi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-), dinding faring
posterior : hiperemis (-), jaringan granulasi (-)
Telinga : serumen (-/-) , nyeri mastoid (-/-) , nyeri tragus (-/-), membran timpani
intak
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), tekanan vena jugular 5
± 1 cm
• Thorax
Pulmo
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
– batas jantung kanan ICS 4 parasternal dextra
– batas jantung kiri ICS 5 anterior axillary sinistra
– batas jantung atas ICS 2 parasternal sinistra
Auskultasi : S1-S2 intensitas normal, regular, bising jantung (-)
 • Abdomen
Inspeksi: dinding perut // dinding dada
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi: Supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium, hepar
teraba 1 jari dari arcus costae, konsistensi kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan (+), lien tidak teraba

• Ekstremitas
Akral Hangat Oedem CRT < 2 detik
+ + - -
+ + - -
Tampak petekie di sekitar lengan atas dan lengan bawah kanan serta kiri.
Tes Rumple Leed ( + )
b. Pemeriksaan Neurologis
• Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
• Fungsi luhur : dalam batas normal
• Fungsi sensorik : dalam batas normal
• Fungsi vegetatif : dalam batas normal
• Fungsi motorik dan reflex
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
+5 +5 N N +2 +2 - -
+5 +5 N N +2 +2 - -
• Nervus kranialis
- N. II, III : pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya (+/+)
- N. III, IV, VI : pergerakan bola mata dalam batas normal
- N. V : refleks kornea (+/+)
- N. VII : tidak terdapat kelainan
- N. VIII : tidak didapatkan gangguan pendengaran, nistagmus (-)
- N. XII : Tidak terdapat kelainan
• Meningeal sign
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinski I (-)
 - Brudzinski II (-)
- Kernig sign (-/-)
• Koordinasi langkah dan keseimbangan
- Cara berjalan : Tidak dapat berjalan sendiri
- Tes Romberg : (-)
- Disdiadokhokinesia : (-)
- Nistagmus : (-)
- Dismetri
Tes telunjuk-hidung : dapat dilakukan dengan baik
Tes telunjuk-telunjuk : dapat dilakukan dengan baik
c. Pemeriksaan Penunjang

Nilai normal
Pemeriksaan
Darah Rutin

13-17gr/dl
Hemoglobin 16,1 gr/dl
37-54%
Hematokrit 48,9 %
5-10rb/ul
Leukosit 2,6 rb/ul
150-400 rb/ul
Trombosit 98 rb/ul
70 – 130 mg/dl
GDS 103 mg/dl
8-33 IU/L
SGOT 258
7-35 IU/L
SGPT 154
(-)
IgG (+)
(-)
IgM (+)
3. ”Assessment” (penalaran klinis) :

Dari data anamnesis didapatkan keterangan mengenai seorang pasien yakni Tn F usia 35
tahun, demam tinggi, timbul mendadak, terus menerus, tetapi demam tidak diukur. Pasien
membeli obat penurun panas di apotek yakni paracetamol dan pasien merasa demamnya
berkurang namun kembali demam setelah beberapa jam minum obat. Demam tidak disertai
menggigil, pasien juga merasa keringat dingin muncul, pasien mengeluh otot dan persendian
terasa pegal-pegal. Pasien juga merasa mual dan sempat muntah sebanyak 1 kali berupa
makanan. Keluhan pasien juga beurpa nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk, pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan berdenyut-denyut, dan nyeri di sekitar mata.
Tidak terdapat keluhan flu, batuk, nyeri menelan, serta sakit gigi. Pasien juga mengatakan
nafsu makan berkurang, pasien merasa pahit jika menelan, penurunan berat badan disangkal,
keluhan BAB dan BAK juga disangkal.
Tepat 1 hari SMRS pasien merasa keluhan semakin memberat. Timbul bintik-bintik merah
pada kedua pergelangan tangan, muncul perdarahan gusi tetapi hanya sedikit, perdarahan
hidung disangkal, nyeri ulu hati dan nyeri kepala juga dirasakan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84 x/m (reguler,
, isi cukup), pernapasan 20 x/m dan suhu 38,1oC. Pada pengurukuran indeks masa tubuh
didapatkan hasil normal. Pada pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan hasil yakni abdomen
teraba supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium dan hipocondrium dextra, hepar teraba
1 jari dari arcus costae, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), lien tidak teraba.
Pada pemeriksaan ekstremitas atas juga terdapat petekie dan hasil tes rumple leed dinyatakan
positif.
Pada hasil laboratorium juga terdapat trombositopenia, leukopenia, peningkatan kadar sgot
dan sgpt, IgG (+), IgM (+).
Berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik serta penunjang di atas, berikut pembahasannya :
1. Demam dengan perdarahan spontan
Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam tinggi sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit, timbul mendadak, terus menerus, gusi berdarah, badan terasa lemas,
nyeri kepala, otot dan persendian terasa pegal-pegal, petekie dan trombositopenia. Hal ini
sesuai dengan kepustakaan kriteria klinis dari demam berdarah dengue yaitu demam tinggi
mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, disertai nyeri
kepala, mialgia dan atralgia, petekie, rumple leed positif dan trombositopenia (100.000/ mm 3
atau kurang) ditambah dengan perdarahan spontan. Demam dapat disebabkan oleh karena
invasi dari bakteri, virus, ataupun parasit, pada pasien ini didapatkan demam tinggi dan
mendadak,ini menandakan bahwa kemungkinan besar pasien terinfeksi virus, hal ini
didukung juga dengan tidak terjadinya penurunan leukosit (leukopeni).
Pada pasien ini tidak mempunyai riwayat perdarahan lama, mudah berdarah dan
mudah memar. Pada awal perjalanan penyakit, DBD akan terlihat seperti penyakit infeksi
bakteri, virus atau infeksi parasit lain seperti demam tifoid, campak, influenza, demam
chikungunya atau pun leptospirosis. Adanya trombositopenia yang jelas dapat membedakan
antara DBD dengan penyakit lain.
Diagnosis demam chikungunya (DC) pada pasien ini dapat disingkirkan karena pada
DC nyeri pada persendian sangat hebat, terus menerus, bahkan anggota gerak akan sulit
digerakkan. Pada hari-hari pertama, diagnosis DC sulit dibedakan dengan penyait DBD,
namun pada DC tidak dijumpai leukopenia, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung
jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali ke normal
daripada DC.
Pada demam thyfoid yang membedakannya dengan DBD dalam minggu pertama
suhu tubuh meninggi secara bertingkat. Lebih tinggi pada sore dan malam hari,terdapat lidah
putih serta kotor, tepi lidah kelihatan merah. Demam thyfoid mungkin bisa dipikirkan karena
pada pasien ini didapatkan demam yang terjadi baru 5 hari SMRS. Namun pada pemeriksaan
laboratorium, IgM dan IgG terhadap dengue didapatkan positif.
2. Hepatomegali
Hepatomegali terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler pada demam berdarah
dengue sehingga terjadi ekstravasasi cairan ke ekstravaskuler. Pada kasus ini terjadi
ekstravasasi cairan ke serosa hati. Ektravasasi cairan ini menimbulkan gangguan faal hati.
Sehingga pada hasil laboratorium didapatkan SGOT dan SGPT yang meningkat.
3. Trombositopenia
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien didapatkan trombositopenia,
yaitu trombosit <100.000/mm3. Hal ini sesuai dengan criteria dari demam berdarah dengue.
Trombositopenia terjadi pada hari ke 3-8. Dalam kepustakaan menyebutkan trombositopenia
pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang, destruksi dan
pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi
menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit.
4. Leukopenia
 Jumlah leukosit pada pasien demam berdarah dengue bervariasi dari leukopeni ringan
hingga leukopeni sedang. Leukopenia akan muncul antara hari demam pertama dan ketiga
pada 50% kasus DBD ringan.
Pada pasien dijumpai leukosit yang <5000/mm3. Hal ini sesuai dengan kepustakaan,
leukopenia merupakan salah satu gejala laboratorium dari demam berdarah dengue.
5. Mual, muntah dan nyeri ulu hati
Mual, muntah dan nyeri ulu hati juga merupakan gejala dari demam berdarah
dengue. Mual, muntah dan nyeri ulu hati ini disebabkan oleh infeksi yang menyerang tubuh
akan menyerang retikuloendotelial, sehingga sistem ini bisa terganggu dan menyebabkan
reaksi antigen antibodi yang merangsang hipotalamus, sehingga menimbulkan peningkatan
suhu tubuh serta mengaktivasi anafilaksis dan kompensasinya adalah mual, muntah dan
nyeri ulu hati. Selain itu nyeri ulu hati ini juga bisa terjadi akibat pengaruh mual, muntah dan
anoreksia, dimana terjadi gangguan asupan makanan dan cairan.
Adapun materi lengkap tentang demam berdarah dengue akan dibahas sebagai berikut :
1. Definisi

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot/ atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.Pada DBD terjadi
perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau
penumpukan cairan di rongga tubuh.
2. Etiologi
DBD disebabkan oleh virus dengue anggota genus Flavivirus, yang diketahui
memiliki empat serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Dari keempat serotipe
tersebut, serotipe DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Secara morfologi, Flavivirus
merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan
berat molekul 4x10
Nyamuk penular disebut vektor, yaitu nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Vektor
adalah hewan arthropoda yang dapat berperan sebagai penular penyakit. Vektor DD dan
DBD di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti sebagai vektor utama dan Aedes albopictus
sebagai vektor sekunder. Spesies tersebut merupakan nyamuk pemukiman, stadium
pradewasanya mempunyai habitat perkembangbiakan di tempat penampungan air atau wadah
yang berada di permukiman dengan air yang relatif jernih.
 3. Patogenesis
Virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vektor
ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali akan
memberikan gejalan seperti Demam Dengue (DD). Apabila orang tersebut mendapat infeksi
berulang oleh tipe virus dengue yang berlainan, maka reaksi yang ditimbulkan akan berbeda.
DBD dapat terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali
mendapatkan infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi di nodus
limfatikus regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke sistem retikuloendotelial
(RES) dan kulit secara bronkogen maupun hematogen. Tubuh akan membentuk kompleks
virus antibodi dalam sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi sistem komplemen yang
berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a, sehingga permeabilitas dinding pembuluh
darah meningkat.
Akan terjadi juga agregasi trombosit yang melepaskan ADP. Trombosit melepaskan
vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor
3 yang merangsang koagulasi intravaskular. Terjadinya aktivasi faktor XII akan
menyebabkan pembekuan intravaskular yang meluas dan meningkatkan permeabilitas
dinding pembuluh darah.
Perjalanan penyakit DBD terbagi dalam 3 fase yaitu yaitu febris, kritis,
danrecovery (penyembuhan).
a) Fase febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu tubuh
sangat tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase ini biasanya
akan bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh
tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan nyeri
tenggorokan atau mata merah (injeksi konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan
penyakit lainnya secara klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan
parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan tidak gawat. Oleh karena
itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan ( warning signs) dan parameter lain sangat
penting untuk mengenali progresi ke arah fase kritis. Warning signs meliputi:
 Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan
mukosa, pembesaran hati > 2 cm
 Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.
 Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran mukosa
(hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari- hari pertama demam, namun
dapat juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5 demam. Perdarahan vagina masif pada
wanita usia subur dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi
walau lebih jarang. Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif, menandakan
adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD
mempunyai hasil positif.
Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam. Pembesaran
hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar
dapat diraba hingga 2- 4 cm di bawah arcus costae. Pada sebagian kecil dapat ditemukan
ikterus. Penemuan laboratorium yang paling awal ditemui adalah penurunan progresif
leukosit, yangdapat meningkatkan kecurigaan ke arah dengue.
b) Fase kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai cenderung
turun dan pasien tampak seakan- akan sembuh, maka hal ini harus diwaspadai sebagai awal
kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah 37,5-38oC yang biasanya terjadi
pada hari ke 3- 7, peningkatan permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding
lurus dengan peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara
klinis biasanya terjadi selama 24-48 jam.
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat merupakan tanda
kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi. Temuan efusi pleura dan
asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan.
Derajat peningkatan hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebocoran plasma.

Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis akibat
kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikutiwarning signs. Terdapat tanda kegagalan
sirkulasi seperti kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di
sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba. Saat terjadi
syok berkepanjangan,organ yang mengalami hipoperfusi akan mengalami gangguan fungsi,
asidosis metabolik, dan koagulasi intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan
perdarahan hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat dikatakan
menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang menjadi fase kritis
kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada pasien perlu dilakukan
pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya kebocoran plasma.
c) Fase penyembuhan
Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi gradual
cairanekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum pasien membaik, nafsu
makankembali, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik meningkat, dan
diuresis normal.Beberapa pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area
kemerahan disekitarnyadan pruritus generalisata. Bradikardia dan perubahan
elektrokardiografi juga sering ditemukan pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih
rendah karena efek dilusi yang disebabkanreabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan
meningkat segera setelah demam turun, namuntrombosit akan meningkat kemudian.
Pemberian cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan
edema paru atau gagal jantung kongestif.

Gambar 1 Perjalanan DBD

2.1 Manifestasi klinis

Klasifikasi manifestasi klinis infeksi virus dengue (WHO, 1999) :

 Gambar 2 Manifestasi infeksi virus dengue.
4. Diagnosis

Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua
atau lebih manifestasi sebagai berikut:
 Nyeri kepala
 Nyeri retro-orbita
 Mialgia/atralgia
 Ruam kulit
 Manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif)
 Leukopenia, Trombositopenia
Diagnosis DBD berdasarkan WHO 1997 ditegakkan bila semua hal di bawah ini
terpenuhi
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :
- Uji bendung positif
- Ptekie, ekimosis, purpura
- Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) atau perdarahan tempat lain
- Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/µl)
4. Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis
kelamin
- Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan
nilai hematokrit sebelumnya.
 - Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah
pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia atau peningkatan hematokrit,
cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue. Efusi pleura dan atau
hipoalbumin, dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemia dan atau terjadi
perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia,
mendukung diagnosa demam berdarah dengue.
WHO (2004) membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat
keparahan, yaitu:
Derajat I : Demam disertai gejala umum non spesifik, satu-satunya manifestasi
perdarahan ditunjukkan melalui uji tourniket positif.
Derajat II : Manifestasi pada derajat I disertai perdarahan spontan yang bias terjadi
dalam bentuk perdarahan kulit atau dalam bentuk lain.
Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut yang melemah dan cepat,
penurunan tekanan denyut (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, disertai
kulit lembab dan dingin serta gelisah.
Derajat IV : Syok yang sangat berat dengan tekanan darah yang tidak terdeteksi.
5. Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan spesifik untuk pasien DBD. Terapi untuk DBD bersifat
simptomatik dan kontrol terhadap manifestasi klinis dari syok dan perdarahan yang terjadi.
Pasien yang syok jika tidak ditatalaksana dalam waktu 12- 24 jam akan mengalami kematian.
Manajemen terpenting pada pasien DHF adalah observasi ketat terhadap tanda vital dan
monitoring laboratorium.
Manajemen demam DBD sama seperti penatalaksanaan DD. Paracetamol
direkomendasisikan untuk menurunkan suhu dibawah 39oC. Pemberian cairan oral sangat
direkomendasikan selama pasien dapat mentolerir cairan yang diberikan seperti halnya pasien
diare. Cairan IV perlu diberikan terutama jika pasien muntah terhadap makanan atau cairan
yang diberikan.
Protokol I. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah dengue dewasa tanpa
syok
Apabila didapatkan nilai Hb, Ht dan trombosit seperti:
1. Hb, Ht, trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat
 dipulangkan dengan anjuran kontrol ke polklinik dalam waktu 24 jam berikutnya
dimana dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan Leukosit, trombosit tiap 24 jam, atau
apabila keadaan pendrita memburuk, segera kembali ke IGD
2. Hb, Ht normal tapi trombosi <100.000, dianjurkan untuk dirawat
3. Hb, ht meningkat dan trombosit normal dan atau turun juga dianjurkan untuk dirawat
Protokol II. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah dengue dewasa
diruang rawat
Pasien tersangka demam berdarah dengue tanpaperdarahan spontan dan masif dan
tanpa syok, diberikan cairan infuse kristaloid dengan jumlah seperti rumus :
1500+(20 x(BB dalam kg-20)
Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:
1. Bila Hb, Ht meningkat 10-20 % dan trombosit < 100.000, jumlah pemberian cairan tetap
sesuai rumus diatas dengan pemantauan Hb,Ht trombosit tiap 12 jam
2. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit < 100.000, maka pemberian cairan sesuai
dengan protokol III
Protokol III. Penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan peningkatan Ht >20 %
Peningkatan Ht > 20 % berarti tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5 %. Tetapi
awal pemberian cairan adalah infuse cairan kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam:7
1. Bila terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda ht menurun,
frekuensi naïf (hearts rate) turun, tekanan darah stabil, produksi meningkat, maka
cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik setelah
pemantauan 2 jam, maka cairan infuse dikurangi lagi menjadi 3 ml/KgBB/jam. Jika
keadaan tetap membaik, maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.
2. Bila tidak terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda ht dan
frekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun , < 20 mmHg, produksi menurun, maka
naikkan jumlah cairan cairan infuse menjadi 10 ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik
setelah pemantauan 2 jam, maka cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam,
tetapi bila keadaan tidak membaik maka naikkan jumlah cairan infuse 15 ml/KgBB/jam
dan bila perkembangan menjadi buruk dengan tanda-tanda syok, tangani pasien sesuai
dengan protocol V. Bila syok teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti
pemberian terapi awal.

Protokol IV. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada demam berdarah dengue

dewasa
Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah epistaksis yang tidak
terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis
dan melena atau hematoskezia), hematuria, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi
dengan jumlah perdarahan 4-5 cc/ KgBB/jam. Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit sebaiknya
diulang setiap 4-6 jam. Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis didapatkan tanda-
tanda koagulsi intravaskular diseminata/ KID (protrombin time), PTT (partial protrombin
time), fibrinogen, D-Dimer atau CT (clotting time), BT (blooding time), tes parakoagulasi
dengan ethanol gelation test. Tranfusi komponen darah sesuai indikasi, seperti FFP (fresh
frozen plasma) jika terdapat defisiensi faktor pembekuan dengan PT dan APTT yang
memanjang, PRC (packed red cell) bila Hb < 10 gr% dan tranfuse trombosit jika terdapat
perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/ µl disertai atau tanpa
KID.
Protokol V. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.
Atasi renjatan melalui penggantian cairan intravaskular yang hilang atau resusitasi
cairan dengan cairan kristaloid. Pada fase awal, guyur cairan 10-20 ml/ KgBB, evaluasi
setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (TD sistolik 100 mmHg, tekanan nadi . 20
mmHg, frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume cukup, akral hangat, kulit tidak pucat
dan diuresis 0,5-1 cc/KgBB/jam), jumlah cairan dikurangi 7 ml/KgBB/jam. Bila keadaan
tetap stabil 60-120 menit, pemberian cairan 5 ml/KgBB/jam. Bila 24-48 jam renjatan teratasi,
cairan perinfus dihentikan mencegah hipervolemi seperti edema paru dan gagal jantung.
Selain itu dapat diberikan O2 2-4 L/ menit. Pantau tanda vital dalam 48 jam pertama
kemungkinan terjadinya renjatan berulang. Bila pada fase awal pemberian cairan renjatan
belum teratasi, periksa hematokrit, bila meningkat berarti perembesn plasma masih
berlangsung dan diberikan diberikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang
sesuai kebutuhan.
4. ”Plan” :
a. Penatalaksanaan awal
• Tirah Baring
• IVFD RL 2500 cc/24 jam
• Inf Paracetamol 1 gr/ 24 jam
• Inj Omeprazole 40 mg/24 jam
• Inj Ondansentron 4mg/12 jam
• Curcuma tab p.o 2x1
• Cek H2TL/24 jam
• Observasi tanda-tanda vital

Majenang, September 2017

DOKTER INTERNSIP, DOKTER PENDAMPING,

dr. Rahmi Dwi Winarsih dr. Ratmawati

Lampiran
Follow up

Perjalanan Penyakit
Tanggal Planning
Subyek Obyektif Assesment
16/05/17 S: Demam berkurang, keluhan mual, - Tirah Baring
muntah, nyeri kepala disangkal, nyeri ulu - IVFD RL 1500 cc/24 jam
hati berkurang, pegal-pegal berkurang - Inj Omeprazole 40 mg/24
O: KU/Kes : sedang /CM jam
VS : TD : 120/80 mmHg S: 37,80C - Paracetamol tab 500 mg
N : 88 x/menit RR : 19 x/menit p.o 3x1
Kepala : mesochepal - Curcuma tab p.o 2x1
Mata : CA (-/-), sklera ikterik (-/-) - Observasi tanda vital
Thorax : P : vesikuler (+/+), ronki (-/-), - Cek H2TL/24 jam
wheezing (-/-)
C : S1>S2, reguler, intensitas
normal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, BU (+) normal,
timpani, supel,NTE (+),
hepar teraba 1 jari dari arcus
costae, konsistensi kenyal,
permukaan rata, nyeri tekan
(+),
Ekstremitas : peteki (-), rumple leed (-)
CRT < 2 detik, edema (-/-)
Lab : Trombosit : 100.000
A: Febris H-6 ec DHF

17/05/17 S: ( - ) - Pasien diperbolehkan

O: KU/Kes : sedang /CM pulang
VS : TD : 120/80 mmHg S: 36,50C - Omeprazole tab p.o 2x1
 N : 88 x/menit RR : 19 x/menit - Curcuma tab p.o 1x1
Kepala : mesochepal - Perbanyak istirahat
Mata : CA (-/-), sklera ikterik (-/-) - Konsumsi banyak
Thorax : P : vesikuler (+/+), ronki (-/-), makanan/minuman
wheezing (-/-) mengandung vitamin C
C : S1>S2, reguler, intensitas
normal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, BU (+) normal,
timpani, supel,NTE (-),
hepar tidak teraba
Ekstremitas : peteki (-), rumple leed (-)
CRT < 2 detik, edema (-/-)
Lab : Trombosit : 165.000
SGOT : 31
SGPT : 33
A: Febris H-7 ec DHF
 LAPORAN KASUS

Demam Berdarah Dengue

Pendamping:
dr. Nur Cahyono Anggorojati

Disusun oleh:
dr. Nur Amalina Diana Marini Umar

RSUD MAJENANG
KABUPATEN CILACAP
2017