PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa :Rhima Dyah A. Sayekti Tanggal pengkajian :

NIM : 1601470004 RS / Ruangan :

I. DATA UMUM
Inisial klien : ………………….(…….th ) Nama suami : …………..( ……th )
Pekerjaan : ………………….. Pekerjaan : ……………………….
Pendidikan terakhir : ……………… Pendidikan terakhir : ……………..
Agama : …………………………… Agama : …………………………..
Suku bangsa : ……………………..
Status perkawinan :……………….
Alamat : …………………………………………………………………………..

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Keluhan Utama :.............................................................................
2. TB/BB : …..cm/kg
3. BB sebelum hamil : .……..kg
4. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………..
5. Obat – obatan : …………………………………………………………………...
6. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………
7. Diet khusus : ……………………………………………………………………….
8. Alat Bantu yang di gunakan : ........................................................................
9. Gigi tiruan/ kaca mata / lensa kontak/ alat dengar )*
10. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………
11. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………………
12. Frekuensi BAB, masalah : ……………………………………………………….
13. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………….

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan : ( ya / tidak )
2. Status obstetric : G ……… P ………. A ………
3. Usia kehamilan : … ……. Minggu
4. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : ……………………………
5. jumlah anak di rumah : …………………………………………………………...
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1
2
3
4
5
6

6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) ………………………………………….

7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………….
8. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………
9. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………….
10. Rencana KB : ……………………………………………………………………
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari ) relaksasi / pernafasan / manfat ASI /
cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB / perawatan perineum /
perawatan payudara, lain – lain : jelaskan ……………………………...
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang tua )* .......
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam : ……………………...
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)……………..
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin …………………………
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan ………………………………………………kg
Tanda vital : TD …………mmHg, Nadi ……x/menit, suhu ….o C RR.......x/menit
Kepala dan leher ( normal/tidak ) ………………………………………………...
Jantung ……………………………………………………………………………
Paru – paru ……………………………………………………………………….
Payudara
- Putting susu ………………………………………….
- Warna aerola: ……………………………………………………………..
- Kekenyalan: ………………………………………………………………
- Kolostrum: +/-
Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetric )…………………………….
Kontraksi …………………………….DJJ ………………………………………
 Ekstremitas (edema/tidak) ………………………………………………………..
Refleks patela ..…………………………………………………………………
5. Periksa Dalam:
- jam…………… Oleh: Hasil:………………………
6. Ketuban ( utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam ……………….warna ………..
7. Laboratorium :…………………………………………………………………….

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………………..
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : …………………………

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. jam ………………………………………
2. Tanda – tanda vital: TD ……..mmHg, Nadi.….x/menit, suhu.…o C, RR..…x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen …………………………………………………
4. Hasil periksa dalam ……………………………………………………………
5. Persiapan perineum ……………………………………………………………
6. Dilakukan klisma: ( ya/tidak ), jelaskan ……………………………………….
7. Pengeluaran pervaginam (darah, keputihan, cairan): ya/tidak,
jelaskan ……………………………………………………………………….
8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ……………………………..
9. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas regular/irreguler) ……………………
10. Status janin ( hidup/tidak, jumlah, presentasi ) …………………………………

II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. Mulai pembukaan: tanggal ……………………. Jam ……………………………
2. Tanda dan gejala: ……………………………………………………………….
3. Tanda – tanda vital: TD …….mmHg, Nadi ……x/menit, suhu.….oC, RR…….x/menit
4. Lama kala I ………………Jam ………….menit ……………….detik
5. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………….
7. Tindakan :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
 8. Pengobatan : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : ………………………. Jam ………………………….
2. Tanda – tand vital : TD.……mmHg, Nadi...…x/menitt Suhu ......oC, RR……..x/menit
3. Lama kala II ………………. Jam ……………menit ………………………detik
4. Tanda dan gejala …………………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran ………………………………………………………….
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………..
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pemberian oxitoxin segera setelah bayi lahir
10. Potong tali pusat

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………...
2. Nilai APGAR menit I ………………….menit V ……………………………….
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture,tingkat ………………………..
4. Segera dilakukan IMD pada bayi ……………………………………………….
5. Pemberian Vit.K dan Hepatitis B setelah IMD
6. Tanda – tanda vital : TD……mmHg, Nadi…..x/menit, suhu…….oC, RR…….x/menit
7. Pengobatan ………………………………………………………………………

KALA III
1. Tanda dan Gejala …………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………………..
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran …………cmx………….cm x …………….cm
 Panjang tali pusat ………………………………….cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena
Kelainan : …………………………………………………………………………
5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik …………………………………
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………...
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pengobatan ………………………………………………………………………..

KALA IV
1. Mulai jam …………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD ………mmHg, Nadi ………x/menit,
Suhu ……….. o C, RR …………..x/menit
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………….
4. Perdarahan ………………. ml, karakteristik ……………………………………
5. TFU………………………………………………………………………………
6. Perineum…………………………………………………………………………
7. Perkemihan………………………………………………………………………
8. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
9. Tindakan …………………………………………………………………………

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ……………………………………………………………
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR ……………………………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepal bayi ……………….gram…………….cm ……………cm
5. Karakteristik khusus bayi ……………………………………………………….
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ………………………………………………………………….
SYAIR OBSTETRI
Tanggal / jam Keterangan
CATATAN PERSALINAN

Tanggal : - - Penolong persalinan : ……………………..

KALA I
Partograf melewati garis waspada
Ketuban : ……………………………………………………………………………….
Lain – lain, sebutkan : ………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………..

KALA II
Lama kala II : ……………..menit. episiotomi : tidak ya, indikasi : ………………
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik nafas Episiotomi
Distosisa bahu : Lainnya …………………..
Lain – lain sebutkan …………………………………
Penatalaksaan yang dilakukan untuk masalah tersebut …………………………………..
Bagaimanan hasilnya …………………………………………………………………….

KALA III :
Lama kala III : …………. Menit. Jumlah perdarahan ……………………………ml
a. Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit? ya tidak, alasan ……………………
Pemberian ulang toksitosin (2x) ya alasan ………………………………………
b. penegangan tali pusat terkendali ? ya tidak, alasan ………………………….
c. Mesase fundus uteri ? ya tidak, alasan ………………………………………
Laserasi perineum, derajat ……………. Tindakan : penjahitan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manual merujuk tindakan,
alasan ……………………………………………………………………………….
Atonia uteri : kompresi bimanual interna mati ergometrin 0,2 mg lm oksitosin drip
Lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………………..
Penatalasanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya ? …………………………………………………………………..

BAYI BARU LAHIR :

Berat badan : …………gram panjang ………cm, jenis kelamin : L/P (*) nilai APGAR
Pemberian ASI , 1 jam (ya/) tidak, alasan ………………………………....
Bayi lahir pucat / biru / lemas : mengeringkan / menghangatkan /bebaskan jalan nafas
stimulasi / rangsang taktil lain-lain, sebutkan …………………………….
cacat bawaan, sebutkan : ………………………
hipertermi
Lain-lain sebutkan …………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………………..
Bagaimana hasilnya :…………………………………………………………………….

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi fundus Kontraksi Kandung Pendarahan
o
ke darah permenit C uteri uterus kemih

Masalah Kala IV : ………………………………………………………………………..

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : …………………………………………………………………….