Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN TUTORIAL

BLOK KEDARURATAN MEDIK SKENARIO I

KELOMPOK A8 :
Achmad Nurul Hidayat G0011003
Aprilisasi P.S. G0011031
Dea Saufika Najmi G0011063
Fitria Dewi Larassuci G0011097
Ines Aprilia Safitri G0011115
Risky Pratiwi P G0011177
Azamat Agus Sampurna G0011047
Gefaritza Rabbani G0011099
Jati Febriyanto Adi L.P. G0011121
Riko Saputra G0011173
TUTOR :
dr. Balqis, MSc., CM-FM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 2014
BAB I
PENDAHULUAN

Kedaruratan medik adalah cabang ilmu kedokteran yang dipraktekkan di


sebuah unit gawat darurat rumah sakit dan di tempat lainnya dimana pertolongan
pertama pada suatu penyakit diperlukan. Sedangkan kegawatdaruratan medik
adalah suatu kejadian atau kondisi yang mengancam jiwa. Kedaruratan medik
menitikberatkan pada diagnosis dan penanganan pada penyakit dan perlukaan akut
yang membutuhkan perhatian medik segera, apabila tidak ditangani dalam
hitungan jam dapat mengakibatkan kematian.

SKENARIO 1
“PENURUNAN KESADARAN”

Seorang laki-laki berusia 65 tahun diantar oleh anak laki-lakinya yang


serumah dengannya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit tipe D karena tidak
sadar. Dari alloanamnesis didapatkan informasi 5 jam sebelum masuk rumah
sakit pasien diketahui oleh anak kandungnya itu tidak sadar. Bisa dibangunkan
tetapi kemudian tidur lagi dan diajak bicara tidak nyambung. Dari keterangan
anaknya, selama 3 hari penderita panas mual disertai muntah, sering kencing,
nyeri pinggang dan urin berwarna keruh. Penderita hanya makan dan minum
sedikit selama 3 hari terakhir. Ada riwayat Diabetes Mellitus dan Hipertensi
sejak 5 tahun yang lalu dengan riwayat terapi insulin rapid 6-6-4 dan Captopril
3x25 mg, diketahui penderita jarang kontrol dan tidak disuntik insulin 2 hari
sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: sakit berat, somnolen, GCS E3V4M5,
tekanan darah 80/40 mmHg, suhu 38ºC, laju pernafasan 32x/menit, nadi
128x/menit, lemah. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan rhonki di kedua
lapang paru. Refleks fisiologis dalam batas normal, refleks patologis (-).
Pemeriksaan laboratorium: Hb 13 g%, Leukosit 25.000/mm3, GDS 600 mg/dl,
Ureum 60 mg/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, kalium 4,5 mmol/L. Pemeriksaan urin rutin

2
dan gas darah masih menunggu hasil. Setelah dijelaskan dan mendapatkan
persetujuan keluarga dengan menandatangani informed consent, diberikan infus
Ringer Laktat 2 jalur, tetesan cepat dan bolus insulin 0,1 unit/KgBB

3
BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump
1. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah
dalam skenario
A. Ureum : produk akhir nitrogen. N+ 10-50 mg/dl
B. Insulin rapid 6-6-4 : perbandingan dosis insulin cepat yang diberikan
tiap waktunya, yaitu pagi: siang: malam.
Insulin posprandial : setelah makan, rapid adalah onset 15 menit dan
mampu bertahan 4 jam
C. Bolus insulin : memasukkan obat insulin melalui IV, tipenya rapid
acting
D. Rumah sakit tipe D : permenkes RI 2014 rumah sakit yg harus memiliki
setidaknya dua pelayanan Spesialis dasar
E. Infus RL 2 Jalur : pemasangan infus berisi ringer laktat dengan 2 line
untuk rehidrasi cepat

2. Langkah II: Menentukan/mendefinisikan permasalahan


1. Apa faktor-faktor yg menyebabkan Laki-laki 65 tahun ini tidak sadar?
2. Adakah kaitan 5 jam SMRS dengan gejala kinis yg didapatkan di rumah
sakit?
3. Bagaimana hub.keluhan 3 hari lalu dengan kejadian tidak sadar hari ini?
4. Apa penyebab pasien tidur lagi dan tidak nyambung saat bicara?
5. Apa faktor-faktor penyebab patofisiologi gejala-gejala yg ada (panas mual
disertai muntah), sering kencing, nyeri pinggang, minum sedikit)?
6. Mengapa nafsu makan pasien menurun?
7. Apakah kaitan RPD (DM dan Hipertensi) dengan RPS?
8. Apakah hubungan kepatuhan terapi dg semua keluhan pasien di atas?

4
9. Mengapa pasien dibawa ke rumah sakit tipe D? Apa jenis2 tipe RS yg
lain? Kapan pasien dirujuk ke rumah sakit tipe lebih tinggi ketika tipe D
tidak sanggup menangani?
10. Apakah cukup pasien ditangani di RS tipe D ini?
11. Apa indikasi pemberian rapid insulin 6-6-4 dan captopril 3x25 mg?
12. Apakah pasien termasuk pasien gawat darurat?
13. Apa definisi kegawatdaruratan medik?
14. Apa saja bentuk kegawatdaruratan medik yg dapat ditemukan pada pasien
ini?
Paragraf 2:
15. Apakah interpretasi dari pemeriksaan fisik pasien? Mekanisme
ditemukannya gejala klinis dari hasil pemeriksaan fisik itu?
16. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan paru dan refleks fisiologis dan
patologis?
17. Iinterpretasi dari hasil pemeriksaan Lab?
18. Apa indikasi pemeriksaan urin rutin dan gas darah pad kasus ini?
19. Bagaimana penanganan pada pasien? Apakah berbeda dengan penanganan
kedaruratan medik? Mengapa diberikan infus RL 2 jalur dengan tetesan
cepat?
20. Apa saja pemeriksaan dan evaluasi serta bagaimana caranya untuk kasus
pada skenario ini?
21. Bagaimana penentuan pemberian dosis insulin?
22. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari terapi yang diberikan pada
pasien?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan mengenai


permasalahan
5. Faktor-faktor penyebab patofisiologi gejala-gejala yg ada (panas mual
disertai muntah), sering kencing, nyeri pinggang, minum sedikit)
Syok pengaruhnya ke saluran pencernaan sehingga bisa mual muntah

5
7. Kaitan RPD (DM dan Hipertensi) dengan RPS
Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat pengobatan diduga kuat
berkaitan dengan kondisi pasien saat periksa. Hal ini didapatkan ketika
tidak pakai insulin 2 hari  insulin resistance  uptake glukosa sel 
berkurang  glukosa banyak masuk tubulus. Reabsorbsi tidak seimbang
 urin hiperosmolaritas  poliuri
- Osmolaritas ekstraseluler naik  reaksi vasopressin merangsang
reseptor di hipotalamus polidipsi
- glukosa tidak bisa dipakai o/tubuh  lemak dipecah free fatty acid +
benda keton pH darah asam ph Darah menurun
13. Definisi kegawatdaruratan medic
- Kedaruratan medik: cbg ilmu kedokteran yang dipraktekkan di sebuah
UGD RS dan di tempat lainnya dimana pertolongan pertama pada
suatu penyakit yang diperlukan
- Kegawatdaruratan medik: menandakan kondisi yang mengancam jiwa
shg perlu penanganan medik segera
Terbagi menjadi 2:
KGD traumatologik
KGD nontraumatologik. Pada skenario ini, pasien termasuk KGD
nontraumatologik
14. Bentuk kegawatdaruratan medik
Bentuk-bentuknya antara lain:
a. Hiperglikemia sampai terjadi ketoasidosis
b. Syok.
c. Sepsis.
17. Interpretasi pemeriksaan Lab
a. Nilai normal pemeriksaan Lab pasien seharusnya:
Hb  N: Laki2 14-18%, leukosit : 5000 – 10.000, trombosit: 200.000
– 400.000, GDS: 140mm/dl - ?, Kalium: 3,5 - 5 meq/L, Kreatinin: 0,6
– 1,3.

6
Pada skenario, terjadi leukositosis menandakan adanya infeksi
(ditandai pula dg panas, urin keruh indikasi UTI, nyeri pinggang
indikasi UTI jika upper traktus urinarius yang terserang)
18. Analisa gas darah:
Untuk menduga indikasi kearah ketoasidosis (pH darah)

4. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan


sementara mengenai permasalahan pada Langkah III.
Beberapa permasalahan yang telah terjawab belum bisa diinventarisasi karena
masih kurangnya informasi yang didapatkan sehingga diperlukan data maupun
teori penunjang yang mendukung pada pertemuan selanjutnya.

5. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran.


1. Apa faktor-faktor yg menyebabkan Laki-laki 65 tahun ini tidak sadar?
2. Adakah kaitan 5 jam SMRS dengan gejala kinis yg didapatkan di rumah
sakit?
3. Bagaimana hub.keluhan 3 hari lalu dengan kejadian tidak sadar hari ini?
4. Apa penyebab pasien tidur lagi dan tidak nyambung saat bicara?
5. Apa faktor-faktor penyebab patofisiologi gejala-gejala yg ada (panas mual
disertai muntah), sering kencing, nyeri pinggang, minum sedikit)?
6. Mengapa nafsu makan pasien menurun?
7. Apakah kaitan RPD (DM dan Hipertensi) dengan RPS?
8. Apakah hubungan kepatuhan terapi dg semua keluhan pasien di atas?
9. Mengapa pasien dibawa ke rumah sakit tipe D? Apa jenis2 tipe RS yg
lain? Kapan pasien dirujuk ke rumah sakit tipe lebih tinggi ketika tipe D
tidak sanggup menangani?
10. Apakah cukup pasien ditangani di RS tipe D ini?
11. Apa indikasi pemberian rapid insulin 6-6-4 dan captopril 3x25 mg?
12. Apakah pasien termasuk pasien gawat darurat?
13. Apa definisi kegawatdaruratan medik?

7
14. Apa saja bentuk kegawatdaruratan medik yg dapat ditemukan pada pasien
ini?
Paragraf 2:
15. Apakah interpretasi dari pemeriksaan fisik pasien? Mekanisme
ditemukannya gejala klinis dari hasil pemeriksaan fisik itu?
16. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan paru dan refleks fisiologis dan
patologis?
19. Bagaimana penanganan pada pasien? Apakah berbeda dengan penanganan
kedaruratan medik? Mengapa diberikan infus RL 2 jalur dengan tetesan
cepat?
20. Apa saja pemeriksaan dan evaluasi serta bagaimana caranya untuk kasus
pada skenario ini?
21. Bagaimana penentuan pemberian dosis insulin?
22. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari terapi yang diberikan pada
pasien?
6. Langkah VI :
- Mencari dan Mengumpulkan informasi baru.
- Mahasiswa mencari dan mengumpulkan informasi di luar kegiatan tutorial.

7. Langkah VII: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang
diperoleh.
Hasil dari Langkah VII akan dijelaskan di Pembahasan berikut ini:

B. Pembahasan
1. Apa faktor2 yg menyebabkan Laki2 65 tahun ini tidak sadar?
Salah satu yang dapat menyebabkan terjadinya tidak sadar diri adalah
koma hiperglikemi. Hal ini ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti:
a. Sering ditemukan pada usia lanjut, yaitu usia lebih dari 60 tahun,
semakin muda semakin berkurang, dan belum pernah ditemukan pada
anak.

8
b. Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau diabetes
tanpa pengobatan insulin.
c. Mempunyai penyakit dasar lain. Ditemukan 85% pasien KNKH
mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskular, pernah ditemukan pada
penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan penyakit Cushing.
d. Sering disebabkan obat-obatan antara lain tiazid, furosemid, manitol,
digitalis, reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin,
dan haloperidol (neuroleptik).
e. Mempunyai faktor pencetus, misalnya penyakit kardiovaskular,
aritmia, perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis,
koma hepatik, dan operasi.
2. Bagaimana hubungan panas, mual disertai muntah, sering kencing,
nyeri pinggang, urin berwarna keruh, dengan kejadian tidak sadar
hari ini?
Pada pasien ini ketidaksadaran diakibatkan karena ketoasidosis diabetikum
akibat kadar gula darah yang tidak terkontrol yang dipicu oleh infeksi, dalam
hal ini infeksi saluran kemih.

a. Ketoasidosis diabetikum
Ketoasidosis Diabetikum (KAD) merupakan salah satu komplikasi
akut DM akibat defisiensi (absolut ataupun relatif) hormon insulin.
Komplikasi akut pada Diabetes Melitus merupakan keadaan darurat yang
dapat mengancam jiwa bila tidak mendapat perawatan dan pengobatan
yang cepat dan adekuat.
Gejala dan tanda KAD dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu
akibat hiperglikemia dan akibat ketosis. Defisiensi insulin menyebabkan
berkurangnya penggunaan glukosa oleh jaringan tepi dan bertambahnya
glukoneogenesis di hati. Keduanya menyebabkan hiperglikemia. Dalam
upaya untuk menghilangkan glukosa berlebih dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama dengan air dan elektrolit (seperti
natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai dengan urinasi

9
berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan
elektrolit.
Defisiensi insulin menyebabkan bertambahnya kadar glukagon dan
perubahan rasio ini menimbulkan peningkatan lipolisis di jaringan lemak
serta ketogenesis di hati. Lipolisis terjadi karena defisiensi insulin
merangsang kegiatan lipase di jaringan lemak dengan akibat
bertambahnya pasokan asam lemak bebas ke hati. Di dalam mitokondria
hati enzim karnitil asil transferase I terangsang untuk mengubah asam
lemak bebas ini menjadi benda keton, bukan mengoksidasinya menjadi
CO2 atau menimbunnya menjadi trigliserid. Proses ketosis ini
menghasilkan asam betahidroksibutirat dan asam asetoasetat yang
menyebabkan asidosis. Aseton tidak berperan dalam kejadian ini
walaupun penting untuk diagnosis ketoasidosis.
Gambaran klinis KAD meliputi gejala-gejala klinis dan diperkuat
dengan pemeriksaan laboratorium. Polidipsia, poliuria, dan kelemahan
merupakan gejala tersering yang ditemukan, dimana beratnya gejala
tersebut tergantung dari beratnya hiperglikemia dan lamanya penyakit.
Anoreksia, mual, muntah, dan nyeri perut (lebih sering pada anak-anak)
dapat dijumpai dan ini mirip dengan kegawatan abdomen. Ketonemia
diperkirakan sebagai penyebab dari sebagian besar gejala ini. Beberapa
penderita diabetes bahkan sangat peka dengan adanya keton dan
menyebabkan mual dan muntah yang berlangsung dalam beberapa jam
sampai terjadi KAD. Ileus (sekunder akibat hilangnya kalium karena
diuresis osmotik) dan dilatasi lambung dapat terjadi dan ini sebagai
predisposisi terjadinya aspirasi. Pernapasan kussmaul (pernapasan cepat
dan dalam) sebagai kompensasi terhadap asidosis metabolik dan terjadi
bila pH < 7,2. Secara neurologis, 20% penderita tanpa perubahan sensoris,
sebagian penderita lain dengan penurunan kesadaran dan 10% penderita
bahkan sampai koma.
KAD biasanya dicetuskan oleh suatu faktor yang mempengaruhi
fungsi insulin. Mengatasi pengaruh faktor ini penting dalam pengobatan

10
dan pencegahan KAD selanjutnya. Berikut ini merupakan faktor-faktor
pencetus yang penting :
1. Infeksi
Infeksi merupakan faktor pencetus yang paling sering. Pada
keadaan infeksi kebutuhan tubuh akan insulin tiba-tiba
meningkat. Infeksi yang biasa dijumpai adalah infeksi saluran
kemih dan pneumonia. Jika ada keluhan nyeri abdomen, perlu
dipikirkan kemungkinan kolesistitis, iskemia usus, apendisitis,
divertikulitis, atau perforasi usus. Bila pasien tidak
menunjukkan respon yang baik terhadap pengobatan KAD,
maka perlu dicari infeksi yang tersembunyi (misalnya sinusitis,
abses gigi, dan abses perirektal).
2. Infark Miokard Akut (IMA)
Pada IMA terjadi peningkatan kadar hormon epinefrin yang
cukup untuk menstimulasi lipolisis, hiperglikemia, ketogenesis
dan glikogenolisis.
3. Pengobatan insulin dihentikan
Akibatnya insulin berkurang sehingga terjadi hiperglikemia dan
diuresis osmotik yang mengakibatkan dehidrasi dan gangguan
elektrolit.
4. Stres
Stres jasmani, kadang-kadang stres kejiwaan dapat
menyebabkan KAD, kemungkinan karena kenaikan kadar
kortisol dan adrenalin.
5. Hipokalemia.
Akibat hipokalemia adalah penghambatan sekresi insulin dan
turunnya kepekaan insulin. Ini dapat terjadi pada penggunaan
diuretik.
6. Obat
Banyak obat diketahui mengurangi sekresi insulin atau
menambah resistensi insulin. Obat-obatan yang sering

11
digunakan dan harus dipertimbangkan perlu tidaknya pada
pasien diabetes antara lain: hidroklortiazid, β-blocker, Ca-
channel blocker, dilantin, dan kortisol. Alkohol mungkin
menghambat sekresi insulin karena dapat menyebabkan
pankreatitis subklinis dan mempengaruhi sel .
b. Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kemih adalah suatu penyakit Infeksi Saluran Kemih
(ISK) adalah keradangan bakterial saluran kemih disertai adanya
kolonisasi mikroba di urin. Saluran kemih meliputi ginjal, ureter, kandung
kemih dan uretra. II.2 Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih
Menurut lokasi infeksi :
1. ISK Bawah
Infeksi saluran kencing bagian bawah (urethritis atau cystitis).
Ditandai dengan pyuria, seringkali dengan disuria, urgensi atau
frekuensi. Bakteriuria atau pyuria berkorelasi baik dengan adanya
infeksi.

2. ISK Atas
Infeksi pada ginjal , Infeksi saluran kencing bagian atas
(pyelonephritis) adalah infeksi parenchyma ginjal. Keluhan-
keluhannya adalah demam dan nyeri pinggang serta gejala pada ISK
bawah.
1. Apa saja pemeriksaan, tatalaksana dan evaluasi untuk kasus pada skenario
ini?
A. Pemeriksaan
1. Analisa Darah
a. Kadar glukosa darah bervariasi tiap individu
b. pH rendah (6,8 -7,3)
c. PCO2 turun (10 – 30 mmHg)
d. HCO3 turun (<15 mEg/L)
e. Keton serum positif, BUN naik

12
f. Kreatinin naik
g. Ht dan Hb naik
h. Leukositosis
i. Osmolalitas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 330
mOsm/l
2. Elektrolit
a. Kalium dan Natrium dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah
cairan yang hilang (dehidrasi).
b. Fosfor lebih sering menurun
3. Urinalisa
a. Leukosit dalam urin
b. Glukosa dalam urin
4. EKG gelombang T naik
5. MRI atau CT-scan
6. Foto Toraks
B. Tatalaksana dan evaluasi
Sasaran pengobatan KAD adalah :
1. Memperbaiki volume sirkulasi dan perfusi jaringan.
2. Menurunkan kadar glukosa darah.
3. Memperbaiki asam keto di serum dan urin ke keadaan normal.
4. Mengoreksi gangguan elektrolit.
a. Tindakan umum
Penderita dikelola dengan tirah baring. Bila kesadaran menurun
penderita dipuasakan. Untuk membantu pernapasan dipasang oksigen
nasal (bila PO2 < 80 mgHg).Pemasangan sonde hidung-lambung
diperlukan untuk mengosongkan lambung, supaya aspirasi isi lambung
dapat dicegah bila pasien muntah. Kateter urin diperlukan untuk
mempermudah balans cairan, tanpa mengabaikan resiko infeksi. Untuk
keperluan rehidrasi, drip insulin, dan koreksi kalium dipasang infus 3
jalur.

13
Pada keadaan tertentu diperlukan pemasangan CVP yaitu bila ada
kecurigaan penyakit jantung atau pada pasien usia lanjut. EKG perlu
direkam secepatnya, antara lain untuk pemantauan kadar K
plasma. Heparin diberikan bila ada DIC atau bila hiperosmolar berat
(>380 mOsm/L). Antibiotik diberikan sesuai hasil kultur dengan hasil
pembiakan kuman dari urin, usap tenggorok, atau dari bahan lain.
b. Observasi klinik
Pemeriksaan dan pencatatan harus dilakukan atas :
1. Frekwensi nadi, frekwensi nafas, dan tekanan darah setiap jam.
2. Ukur suhu badan dilakukan setiap 2-4 jam.
3. Pengukuran balance cairan setiap jam.
4. Kadar glukosa darah kapiler setiap jam.
5. Tanda klinis dan neurologis atas edema serebri.
6. EKG : untuk menilai gelombang T, menentukan tanda hipo atau
hiperkalemia.
7. Keton urine sampai negatif atau keton darah (bila terdapat
fasilitas).
c. Rehidrasi
Dehidrasi dan hiperosmolaritas (bila ada) perlu diobati secepatnya
dengan cairan. Pilihan antara NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung
dari ada tidaknya hipotensi dan tinggi rendahnya kadar natrium. Pada
umumnya dibutuhkan 1-2 liter dalam jam pertama. Kemungkinan
diperlukan juga pemasangan CVP. Rehidrasi tahap selanjutnya sesuai
dengan kebutuhan, sehingga jumlah cairan yang diberikan dalam 15
jam sekitar 5 liter. Pedoman untuk menilai hidrasi adalah turgor
jaringan, tekanan darah, keluaran urin dan pemantauan keseimbangan
cairan
d. Terapi insulin
Insulin baru diberikan pada jam kedua atau saat syok teratasi
dengan cairan resusitasi. 180 mU/kgBB diberikan sebagai bolus
intravena, disusul dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam NaCl

14
0,9%. Bila kadar glukosa darah turun hingga kurang dari 200 mg%
kecepatan drip insulin dikurangi himgga 45 mU/jam/kgBB. Bila
glukosa darah stabil sekitar 200-300 mg% selama 12 jam dilakukan
drip insulin 1-2 U per jam di samping dilakukan sliding scale setiap 6
jam. Setelah sliding scale tiap 6 jam dapat diperhitungkan kebutuhan
insulin sehari bila penderita sudah makan, yaitu 3 kali sehari sebelum
makan secara subkutan.
e. Koreksi elektrolit
i. Kalium
Karena kalium serum menurun segera setelah insulin mulai
bekerja, pemberian kalium harus dimulai bila diketahui kalium serum
dibawah 6 mEq/l. Ini tidak boleh terlambat lebih dari 1-2 jam.
Sebagai tahap awal diberikan kalium 50 mEq/l dalam 6 jam (dalam
infus). Selanjutnya setelah 6 jam kalium diberikan sesuai ketentuan
berikut :
- kalium < 3 mEq/l, koreksi dengan 75 mEq/6 jam
- kalium 3-4,5 mEq/l, koreksi dengan 50 mEq/6 jam
- kalium 4,5-6 mEq/l, koreksi dengan 25 mEq/6 jam
- kalium > 6 mEq/l, koreksi dihentikan
Kemudian bila sudah sadar beri kalium oral selama seminggu.
ii. Bikarbonat
Bikarbonat baru diperlukan bila pH < 7,0 dan besarnya
disesuaikan dengan pH. Bila pH meningkat maka kalium akan turun,
oleh karena itu pemberian bikarbonat disertai dengan pemberian
kalium, dengan ketentuan sbb:
pH Bikarbonat Kalium
<7 100 mEq 26 mEq
7-7,1 50 mEq 13 mEq
>7,1 0 0

Hal-hal yang harus dipantau selama pengobatan adalah :

15
1. Kadar glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer.
2. Kadar elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung
keadaan.
3. Analisa gas darah; bila pH < 7 waktu masuk, periksa setiap 6 jam sampai
pH > 7,1, selanjutnya setiap hari sampai stabil.
4. Pengukuran tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan
temperatur setiap jam.
5. Keadaan hidrasi, balans cairan.
6. Waspada terhadap kemungkinan DIC
8. Apakah hubungan kepatuhan terapi dg semua keluhan pasien di atas?
Pasien di skenario memiliki riwayat Diabetes Mellitus dengan terapi
suntik insulin, terapi ini diberikan untuk menjaga agar proses homeostatis
tetap berjalan. Ketidak patuhan pasien mengakibatkan asupan insulin
berkurang, sehingga mengganggu proses homeostatis dalam tubuh yang
nantinya akan berakibat lebih lanjut
9. Klasifikasi tipe rumah sakit
Klasifikasi rumah sakit adalah pengelompokan kelas rumah sakit
berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan. Berdasarkan fasilitas dan
kemampuan pelayanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah
Sakit dibagi menjadi :
A. Klasifikasi Rumah Sakit Umum
a) Rumah Sakit Umum Kelas A yaitu harus mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik
Spesialis Dasar, 5 (lima) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, 12 (dua
belas) Pelayanan Medik Spesialis Lain dan 13 (tiga belas) Pelayanan
Medik Sub Spesialis. Sedangkan sarana seperti tempat tidur minimal
berjumlah 400 buah.
b) Rumah Sakit Umum Kelas B yaitu harus mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik
Spesialis Dasar, 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, 8

16
(delapan) Pelayanan Medik Spesialis Lainnya dan 2 (dua) Pelayanan
Medik Subspesialis Dasar. Sedangkan sarana seperti tempat tidur
minimal berjumlah 200 buah.
c) Rumah Sakit Umum Kelas C yaitu harus mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik
Spesialis Dasar dan 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik.
Sedangkan sarana seperti tempat tidur minimal berjumlah 100 buah.
d) Rumah Sakit Umum Kelas D yaitu harus mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) Pelayanan Medik
Spesialis Dasar. Sedangkan sarana seperti tempat tidur minimal
berjumlah 50 buah.
B. Pelayanan Gawat Darurat:
Pada semua tipe rumah sakit, harus mempunyai kriteria yang sama,
yaitu: Pelayanan gawat darurat harus dapat memberikan pelayanan
gawat darurat 24 jam dan 7 hari seminggu dengan kemampuan
melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan
resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar.

10. Perlunya dirujuk ke rumah sakit lain yang lebih memungkinkan


untuk perawatan pasien jika RS tipe D tidak mampu melayani
RS tipe D sudah mampu melakukan tatalaksana pada pasien sehingga
tidak diperlukan rujuk ke rumah sakit tipe lebih tinggi karena kriteria
pelayanan gawat darurat seharusnya sudah lengkap dan memenuhi kriteria
rumah sakit dari PERMENKES.
Pasien dirujuk ke rumah sakit yang lebih baik bila memerlukan
pemeriksaan atau penatalaksanaan yang lebih lanjut yang tidak dimiliki
rumah sakit tipe D, sesuai dengan keadaan pasien.
11. Apa indikasi pemberian rapid insulin 6-6-4 dan captopril 3x25 mg?
Untuk DMT1

Hitung Insulin Harian Total (IHT)


= 0.5 unit x berat badan (kg)
ATAU
(penjumlahan dosis terakhir) 17
Misalnya: berat badan 60 kg, IHT= 30 unit
Insulin Prandial Total (IPT) Insulin Basal Total (IBT)
(NPH, gargline, ultralente)
(lispro, aspart, atau reguler) = 40% dari IHT
= 60% dari IHT eg: 40% x 30 unit = 12 unit
eg: 60% x 30 unit = 18 unit

Dosis sebelum tidur


Dosis sarapan Dosis makan Dosis makan = IBT
= 1/3 dari IPT siang malam Mis.: 40% x 30 unit = 12 unit
Mis.: 1/3 x 18 = = 1/3 dari IPT = 1/3 dari IPT
6 unit Mis.: 1/3 x Mis.: 1/3 x

Berbagai rejimen suntikan insulin multipel


Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum tidur
Makan pagi Makan siang Makan malam
IP IP IP IB
IP+IB IP IP IB
IP+IB Tanpa Insulin IP IB
IP+IB IP+IB IP+IB Tanpa Insulin

Keterangan: IP  Insulin prandial (lispro, aspart, regular, glulisine)


IB: Insulin Basal (NPH, glargine, detemir)
Untuk DMT2
Pada penderita DMT2 rejimen seperti pada penderita DMT1 juga dapat
digunakan, namun karena pada penderita DMT2 tidak ditemukan kekurangan
insulin yang mutlak dan untuk meningkatkan kenyamanan penderita,
pemberian insulin dapat dimodifikasi.

18
Kasus di skenario (Insulin 6-6-4): dengan diagnosis pasien DM-T2,
maka 6-6= adalah dosis sebelum makan pagi/siang/malam dan 4= sebelum
tidur setiap unit rapid acting insulin.
Sedangkan, captopril diberikan untuk mengatasi hipertensi pada
pasien. Captopril juga termasuk obat yang efektif dalam penanganan gagal
jantung melalui mekanisme supresi siste renin angiotensin aldosteron.
Pemberian captopril untuk kasus hipertensi berat hingga sedang. Dosis awal
memerlukan 12,5 mg diberikan 3x/hari selama 2 minggu. Namun, jika belum
ada perbaikan maka ditingkatkan 25 mg 3x/hari. Efek samping dari obat-
obatan ini meliputi proteinuria, neutropenia, agranulositosis, serta retensi
kalium.
14. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan paru dan refleks fisiologis
dan patologis?
Pada skenario, dicurigai pasien jatuh dalam keadaan koma
hiperglikemik yang memiliki beberapa faktor pencetus. Salah satu faktor
pencetus yang paling sering terjadi ialah infeksi, seperti infeksi saluran
kemih, selulitis, infeksi gigi, sepsis, dan pneumonia. (Sudoyo, 2009). Oleh
karena itu, pemeriksaan paru perlu dilakukan untuk mengidentifikasi
adanya pneumonia yang ditandai dengan suara ronkhi basah halus.
Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis juga perlu dilakukan untuk
mengetahui apakah kegawatdaruratan yang dialami pasien terkait
gangguan pada sistem saraf atau tidak. Pemeriksaan refleks juga dapat
dilakukan untuk mengetahui adanya neuropati diabetikum (Sudoyo, 2009).
19. Bagaimana penanganan pada pasien? Apakah berbeda dengan
penanganan kedaruratan medik? Mengapa diberikan infus RL 2 jalur
dengan tetesan cepat?
Dari pemeriksaan yang dilakukan, pasien di skenario mengalami
kedaruratan medik, sehingga memerlukan penanganan yang segera. Infus
RL diberikan karena pasien ini mengalami dehidrasi berat. Pada umumnya
dibutuhkan cairan 1-2 liter dalam jam pertama sehingga diperlukan 2 jalur

19
untuk memasukkan cairan tersebut dengan tetesan cepat, kemudian
dievaluasi.

22. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari terapi yang diberikan
pada pasien?
a. Captopril
1). Kardiovaskular: cardiac arrest, cerebrovascular
accident/insufficiency, rhythm disturbances, orthostatic hipotension,
syncope.
2). Dermatologi: bullous pemphigus, erythema multiforme exfoliative
dermatitis.
3). Gastrointestinal: pankreatitis, glossitis, dispepsia.
4). Hepatobiliary: jaundice, hepatitis, kadang-kadang nekrosis,
cholestasis.
5). Metabolit: symptomatic hyponatremia.
6). Musculoskeletal: myalgia, myasthenia.
7). Nervous/psychiatric: ataxia, confusion, depression, nervousness,
somnolence.
8). Respiratory: bronchospasm, eosinophilic pneumonitis, rhinitis,
blurred vision, impotence.
b. Insulin
Pemberian insulin yang terlalu sering dan melebihi dosis dari yang
ditentukan oleh dokter dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemi pada
pasien tersebut.

20
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Kesimpulan yang dapat kami sampaikan dari tutorial ini bahwa keluhan
pasien merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan yang memerlukan
tindakan segera. Komplikasi yang dialami pasien cenderung mengarah ke
diabetes mellitus dengan ketoasidosis (ketoasidosis diabetikum). Perawatan di
rumah sakit tipe D masih dapat dilakukan. Riwayat pengobatan yang tidak
patuh menjadi salah satu penyebab timbulnya kegawatan selain faktor usia.

B. SARAN

Disarankan pasien menjalani pengobatan yang dianjurkan dan rutin


melalui pengawasan dari keluarganya. Sedangkan untuk keluarga pasien
mendukung perawatan yang diperlukan untuk memperbaiki kondisi pasien.
Penggunaan edukasi yang tepat baik pada pasien setelah kondisinya membaik
dan keluarganya menjadi salah satu pilihan untuk melakukan monitoring dan
evaluasi pengobatan.

21
DAFTAR PUSTAKA

Bakta IM, Suastika IK. 1999. Gawat Darurat Di Bidang Penyakit Dalam, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Kurniawan, Indra. 2010. Diabetes Melitus Tipe 2 Pada Usia Lanjut.
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:cum_5QgGyjIJ:ind
onesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/download/511/508+&cd
=1&hl=id&ct=clnk – Diakses Maret 2014
Mansjoer A, Setiowulan W, Wardhani W I, Savitri R, Triyanti K, Suprohaita.
2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke III, Jilid I, Media Aesculapius,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Menkes RI. 2010. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. NOMOR
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
PERKENI. 2002. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta.
Simandibrata M, Setiati S, Alwi A, Oemardi M, Gani RA, Mansjoer A. 2004.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Di Bidang Penyakit Dalam, Pusat Informasi
Dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta.
Sjaifoellah, Noer., Waspadji S, Rahman AM. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, jilid 1, edisi III, Balai Penerbit FKUI,Jakarta.
Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
Publishing.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus (www.pbpapdi.com)
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&
cad=rja&uact=8&ved=0CCoQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.pbpapdi.
org%2Fimages%2Ffile_guidelines%2F13_Petunjuk%2520Praktis%2520Ter
api%2520Insulin%2520pada%2520Pasien%2520Diabetes%2520Melitus.P
DF&ei=IHl3U7eiMtGLuATQs4LAAg&usg=AFQjCNHRW5SJo3tAyIe4L9
N3KOouPrxyeQ&sig2=aUWQ6HMm6k9SWV-jOj_wog (Diakses pada 12
Mei 2014)

22