ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

D DENGAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN AKIBAT LUKA BAKAR
DI RUANG GUNTUR RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI

A. PENGKAJIAN
I. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Pasien/klien
Nama : An. N
Tgl lahir / umur : 21-06-2012 (5 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Jalan Baros Seneng No. 142 RT 03/03
Diagnosa Medis : Luka Bakar (Combustio)
No. Medrek :
Tanggal Masuk RS : 21 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2018 pukul 10.00 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur :
Hubungan dengan Klien : Orangtua (Ayah Kandung)
Pekerjaan : Tida terkaji
Agama : Islam
Alamat : Jalan Baros Seneng No. 142 RT 03/03
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk RS
 Klien masuk rumah sakit pada tanggal 21 Juni 2018 dengan
keluhan luka bakar di wajah, dada, lengan bawah, tangan kanan
dan kiri dan punggung kaki kanan. Ibu klien mengatakan luka
bakar terjadi karena terkena ledakan pilox di rumahnya. Oleh
karena itu klien diputuskan untuk dilakukan operasi. Klien
menjalani operasi pada tanggal 22 Juni 2018. Klien di rawat di
Ruang Guntur
b) Keluhan Utama Saat Dikaji
Ibu klien mengeluh anaknya sering menangis karena merasa
nyeri. Nyeri bertambah apabila sedang dilakukan perawatan
luka. Nyeri berkurang apabila klien tidak banyak bergerak dan
diberi obat. Nyeri terasa pada bagian wajah, dada, lengan bawah,
tangan kanan dan kiri dan punggung kaki kanan. Skala nyeri 7
dari 0-10. Nyeri terasa sejak bagian tubuh klien terbakar.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama
sebelumnya

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, dll. Dan tidak ada yang
mempunyai penyakit menular seperti TBC, hipertemsi, dll.

2. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Aktivitas Di Asrama Di RS
1. Nutrisi
1. Makan
a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b. Jenis makanan Nasi, lauk,sayur Makanan lunak
c. Porsi 1 porsi 1 porsi
 d. Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Minum
a. Frekuensi 1200-1600 cc/hari 1200 cc
b. Jenis minuman Air Putih Air putih
2. Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi 1-2x /hari 1x/hari
b. Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
c. Konsistensi lunak lunak
d. Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. BAK
a. Frekuensi 5-7x /hari 3-4x /hari
b. Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Tidur
1. Malam
a. Lama tidur 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
b. Kesulitan tidur Sering terbangun Sering terbangun
karena nyeri karena nyeri
2. Siang
a. Lama tidur 1-2 jam/ hari 1 jam/hari
b. Kesulitan tidur Tidak Sering terbangun
karena nyeri
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2x /hari 1x /hari (diseka)
b. Keramas 1x /hari Belum keramas
c. Gosok gigi 1x/hari Belum gosok gigi
5. Olahraga
Tidak berolahrga
a. Jenis Tidak berolahraga
b. Lama

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : CM, GCS 15 (E = 4, M = 6, V =5)
b. Penampilan secara umum : Klien tampak lemah
Berat Badan : 16 Kg
Tinggi Badan : Tidak terkaji
TTV :N : 100 x / menit
R : 21 x / menit
S : 36,2oC
c. Sistem Pernafasan
Akral hangat,tidak terdapat batuk, tidak terdapat sianosis, tidak ada
pernafasan cuping hidung, mukosa bibir pucat, bunyi nafas vesikuler,
kedalaman nafas baik, tidak terdapat retraksi dada.

d. Sistem Kardiovaskuler
Rongga dada simetris, bunyi jantung S1-S2 reguler, kojungtiva tidak
dapat dikaji, mukosa kering, tidak ada sianosis, akral hangat, tampak
adanya luka bakar pada mulut

e. Sistem Pencernaan
Warna bibir kehitaman, bibir tampak kering, bagian dalam mulut klien
tidak dapat dikaji. Tidak terdapat lesi pada abdomen bagian depan dan
belakang, tidak ada asites, tidak ada luka, tidak terdapat lecet, tidak ada
memar, tidak ada ruam, tidak ada massa, tidak ada denyutan, tidak ada
ecchymosis, tidak ada bekas luka, dan tidak ada stoma.

f. Sistem Persyarafan
Reaksi pupil positif, pengelihatan baik, penciuman baik, pengecapan
baik, dan perabaan baik.

g. Sistem Genitourinaria
Terdapat nyeri tekan, tidak terdapat inkontinensia, genetalia bersih, dan
terdapat distensi kandung kemih

h. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot 4 4
5 5

i. Sistem Integumen
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada
perubahan warna rambut, luka bakar derajat II, dan luas uka bakar 35%

j. Sistem Wicara dan THT

Klien tampak susah dalam berbicara. Dapat mendengar, mencium, dan
menelan dengan baik, tanpa menggunakan alat bantu.

k. Sistem Pengelihatan
Konjungtiva tidak dapat dikaji, sklera putih.
4. Data Psikologis
1. Status Emosi : Pasien tampak terus menangis dan merengek
2. Kecemasan : Pasien tampak cemas
3. Pola Koping : Pasien selalu menceritakan keluhannya kepada
ibunya
4. Pola komunikasi : Pasien kurang kooporatif sehingga agak sulit
diajak berkomunikasi

5. Konsep diri
a. Body Image : Pasien mengatakan tidak ada anggota tubuhnya
yang dibenci
b. Ideal Diri : Pasien ingin kakinya seperti semula lagi dan
bisa bermain seperti sebelumnya
c. Peran : Peran pasien sebagai anak mempunyai
hubungan baik dengan ibunya
d. Harga diri : Pasien terlihat tidak ada penurunan harga diri

6. Data Sosial
Pasien kurang kooporatif sehingga agak sulit untuk berkomunikasi

7. Data Spiritual
1) Keyakinan hidup : Pasien menganggap hidup itu
angurah yang harus di syukuri
2) Pandangan terhadap sakit : Pasien menyikapi bahwa sakit
yang pasien alami pasien jadikan sebagai cobaan.
3) Keyakinan akan kesembuhan : Pasien mengatakan bahwa ia
yakin akan sembuh
4) Kemampuan beribadah saat sakit : Pasien tidak mampu beribadah
 8. Data Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 22/06/2018 pukul 11.01
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Waktu Pendarahan 1,30 menit 1-3’
Waktu Pembekuan 6,00 menit 4-12’

9. Therapy
Nama Obat Cara Dosis Frekuensi Waktu
Pemberian
INJEKSI IV 500mg 2x 07.00 dan 19.00
Ceftriaxone
TABLET
Paracetamol PO 250mg 3x 24.00, 08.00, 16.00
Ambroxol PO 1sdt 3x 24.00, 08.00, 16.00

J. Analisa Data
No Data Interpretasi Masalah
1. DS : Luka bakar Nyeri akut
- Ibu klien mengatakan ↓
anaknya seringkali Kerusakan integritas jaringan kulit
menangis karena nyeri ↓
DO : Merangsang pelepasan substansi
- Klien nampak lemas
bradikinin, histamin, serotonin dan
dan sering menangis
prostaglandin
- Skala nyeri 7 (1-10)
- N : 100 x / menit ↓
- Terdapat luka bakar di Merangsang reseptor nyeri
area wajah dan kedua ↓
tangan kanan dan kiri Dihantarkan oleh serabut saraf delta A
(luas luka bakar 15%) dan C dorsal cord (medulla spinalis)
↓
Substamin gelatinosa
↓
Dihantarkan ke traktus spinotalamikus
↓
Medulla oblongata
↓
Thalamus
↓
Korteks serebri
 ↓
Nyeri dipersepsikan
2. DS : Luka bakar Gangguan
- Ibu pasien mengeluh ↓ pemenuhan ADL
anaknya belum bisa Kerusakan integritas kulit
berjalan dan turun dari ↓
tempat tidur Nyeri
DO :
↓
Keterbatasan gerak
- Pasien tampak lemah
- Luka bakar di kedua ↓
kaki Hambatan mobilitas fisik
- Kekuatan otot ↓
4 4 Gangguan Pemenhan ADL
5 5
3. DS : Luka bakar Kerusakan
- Keluarga klien ↓ Integritas kulit
mengatakan api Kerusakan kulit
menyembur ke ↓
anaknya Kerusakan integritas kulit

DO :
- Terdapat luka bakar di
area wajah dan kedua
tangan kanan dan kiri
(luas luka bakar 15%)
4. DS : Luka terbuka Resiko infeksi
- Ibu pasien ↓
mengatakan luka tidak Pertahanan primer tidak adekuat
di balut oleh kassa ↓
DO : Resiko Infeksi
- Luka tampak
kemerahan dan basah

K. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan integritas kulit
b. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar
c. Gangguan pemenuhan ADL b.d keterbatasan gerak akibat luka bakar
d. Resiko Infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat

L. Perencanaan
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut b.d kerusakan Setelah dilakukan 1. Atur posisi 1. Posisi nyaman bagi
jaringan integritas kulit perawatan selama nyaman bagi klien pasien dapat
DS : 1x24 nyeri teratasi membatasi nyeri.
- Ibu klien dengan kriteria hasil : 2. Rubah posisi 2. Meningkatkan
mengatakan anaknya
- klien mengatakan sesering mungkin relaksasi, menurunkan
seringkali menangis
nyerinya berkurang ketegangan otot
karena nyeri
DO : - klien tidak menangis 3. Anjurkan klien 3. Tehnik relaksasi dapat
- Klien nampak lemas dan menjerit tehnik relaksasi mengalihkan perhatian
dan sering menangis kesakitan napas dalam pasien dari rasa nyeri
- Skala nyeri 7 (1-10) - skala nyeri berkurang 4. Ajarkan klien 4. Tehnik relaksasi dapat
- N : 100 x / menjadi straksi mengalihkan perhatian
menit 5 pasien dari rasa nyeri
- Terdapat luka bakar 5. Ciptakan 5. Rangasanga yang
di area wajah dan lingkungan yang berlebihan dari
kedua tangan kanan - nyaman lingkungan akan
dan kiri (luas luka - memperberat rasa
bakar 15%)
nyeri.
6. Kolaborasi 6. Obat analgetik
- pemberian obat menghambat
analgetik sesuai pembentukan
program terapi. prostaglandin yang
menyebabkan nyeri
7. Kaji tingkat rasa 7. Mengetahui
nyeri perkembangan tingkat
nyeri pasien
8. Tingkatkan 8. Kekurangan tidur
periode tidur dapat meningkatkan
tanpa gangguan persepsi nyeri dan
menurunkan
kemampuan koping
Gangguan pemenuhan ADL Setelah dilakukan 1. Bantu klien dalam 1. Pemenuhan
b.d keterbatasan gerak tindakan keperawatan memenuhi kebutuhan
akibat luka bakar 1x24 jam, kebutuhan ADL perawatan diri
DS : - klien dapat seperti ( tanpa
- Ibu pasien mengeluh melakukan aktivitas mempengaruhi
makan,mandi,dll)
anaknya belum bisa tanpa bantuan stress dan
berjalan dan turun - klien tampak tidak mengurangi
dari tempat tidur lemas dan kelelahan pada
DO : 2. Libatkan keluarga klien.
dalam membantu
 - Pasien tampak lemah tangannya tidak pasien untuk 2. Klien lebih
- Luka bakar di kedua kaku memenuhi banyak di
kaki kebutuhan ADL . damping oleh
- Kekuatan otot keluarga
4 4
3. Ajarkan tekhnik
5 5
ambulasi (belajar
3. Mencegah terhidar
duduk ditempat dari kerusakan
tidur ) kembali pada
2 kali sehari eksterimitas yang
selama 10 menit terluka akibat tirah
baring yang terlalu
lama

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Meningkatkan

tindakan keperawatan untuk merubah sirkulasi dan
b.d luka bakar
1x24 jam, integritas posisis miki / perfusi jaringan
DS : kulit baik dengan mika setiap 4 dengan mencegah
- Keluarga klien kriteria: jam
tekanan yang lama
mengatakan api - Klien 2. Lakukan
2. Mencegah
menyembur ke mengatakan perawatan
anaknya gatalnya pada daerah terjadinya
- Klien mengatakan berkurang luka secara kerusakan kulit
kulitnya gatal - Tidak aseptik dan lebih lanjut
terjadi steril 2 kali
DO : kerusakan sehari
- Terdapat luka bakar kulit 3. Pertahankan
tempat tidur 3. Menghindari kulit
di area wajah dan
dalam keadaan lecet dan
kedua tangan kanan bersih dan terkontamionasi
kering mikroorganisme
dan kiri (luas luka
bakar 15%) 4. Kolaborasi
dengan dokter 4. Menghindari
infeksi
 untuk therapi
anti inflamasi
Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tanda – 1. Mendeteksi dini
tindakan keperawatan adanya tanda
pertahanan primer tidak tanda infeksi
selama 1x24 infeksi infeksi
adekuat tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
2. Meminimalkan 2. Mencegah luka
- Luka tampak
DS : terkontaminasi
kering penyebaran
- Ibu pasien bakteri
- Luka tidak
mengatakan luka agens
kotor
tidak di balut oleh
- Pembentukan infeksius.
kassa
jaringan
DO : 3. Pantau
granulasi baik 3. Mendeteksi secara
- Luka tampak
penampilan dini adanya
kemerahan dan
basah Luka bakar perubahan pada
luka
dan area luka
bakar
4. Mencegah infeksi
4. Bersihkan area
dan mempercepat
luka bakar proses
setiap hari dan penyembuhan

lepaskan

M. Implementasi
No Tanggal dan Jam Tindakan DP Paraf
1. 26/06/2018 1. Mempertahankan tempat 3
8.00 tidur dalam keadaan bersih
dan kering
E : Klien mau tempat
8.05 tidurnya dibersihkan
2. Mengatur posisi nyaman 1
bagi pasien dengan posisi
supinasi
8.10 E : Klien terlihat lebih
nyaman
3. Memberi pasien obat 2
paracetamol
E : Klien mau diberi obat
 08.30 4. Mengajarkan ibu klien 1
mengenali tanda-tanda
infeksi
E : ibu dapat memahami
tentang tanda-tanda infeksi

08.40 5. Merubah posisi sesering 1

mungkin
E : Klien mau merubah
posisinya
08.45 6. Menganjurkan klien tehnik 3
relaksasi nafas dalam
E : pasien dapat melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam
08.50 7. Mengajarkan klien tehnik 1
distraksi
E : Klien dapat mengikuti
teknik distraksi (menonton
film kesukaannya)

N. Evaluasi
Tanggal/Waktu D.Kep Perkembangan

26/06/2018 1 S : Klien mengatakan nyerinya berkurang

O :
09.30
 Klien tidak terlalu sering menangis
 Skala nyeri menjadi 6 dari 7 (0-10)
A : Nyeri akut b.d luka bakar tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Atur posisi nyaman bagi klien
2. Ajarkan klien tehnik relaksasi napas
dalam
3. Anjurkan pasien teknik distraksi
 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Berikan pasien obat analgetik
(paracetamol) sesuai program terapi.
6. Kaji tingkat rasa nyeri

Klien Pulang

26/06/2018 2 S : Pasien mengatakan kakinya sudah agak tidak

kaku
09.35
O:
 Pasien mulai beraktivitas dengan bantuan
minimal
 Pasien mulai dapat menggerakkan
tangannya sedikit

A : Gangguan pemenuhan ADL b.d keterbatasan

gerak akibat luka bakar

P : Intervensi dilanjutkan
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
ADL seperti ( makan,mandi,dll)
- Libatkan keluarga dalam membantu pasien
untuk memenuhi kebutuhan ADL .
- Ajarkan tekhnik ambulasi (belajar duduk
ditempat tidur 2 kali sehari selama 10
menit)

Klien Pulang

26/06/2018 3 S : Klien mengatakan kulitnya masih gatal

09.40
O : Kulit daerah yang terbakar masih terlihat
kemerahan dan basah

A : Kerusakan integritas kulit tidak teratasi

P : Intervensi ddilanjutkan
 1. Anjurkan pasien untuk merubah posisis
miki / mika setiap 4 jam
2. Melakukan perawatan pada daerah luka
secara aseptik dan steril 2 kali sehari
3. Pertahankan tempat tidur dalam keadaan
bersih dan kering
Klien Pulang

26/06/2018 4 S : Ibu Klien mengatakan luka pada anaknya

terlihat bersih
09.45
O : Luka tampak masih basah
A : Resiko Infeksi b.d luka bakar belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tanda – tanda infeksi
2. Meminimalkan penyebaran agens
infeksius.
3. Pantau penampilan Luka bakar dan area
luka bakar
4. Bersihkan dan rawat area luka bakar
Klien Pulang