KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI DENGAN

KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI USIA 0-12 BULAN

Petunjuk pengisian :

1. Isilah data anda dengan benar

2. Berilah tanda silang (X) untuk jawaban yang menurut anda benar

3. Setelah selesai, kembalikan kuesioner ini kepada peneliti atau petugas yang

memberikan kepada anda.

UMUR :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
JUMLAH ANAK :

1. Tindakan untuk memberikan perlindungan ( kekebalan ) di dalam tubuh

bayi dan anak biasa dikenal dengan nama....
a. Imunisasi
b. Minum susu
c. Minum Vitamin
2. Penyakit polio adalah suatu penyakit yang dapat menyebabkan...
a. Kelumpuhan kaki pada bayi dan anak
b. Perut bayi kembung
c. Muntah – muntah
3. Imunisasi polio yang diberikan pada bayi dan anak dapat mencegah
penyakit...
a. Polio
b. Campak
c. TBC
4. Imunisasi polio diberikan 9. Berapakah kalikah Imunisasi
pada bayi dan anak usia... Hepatitis B diberikan.....
a. 0-1, 2, 3 dan 4 bulan a. 2 kali
b. 2, 4 dan 6 bulan b. 4 kali
c. 5, 6 dan 7 bulan c. 3 kali

5. Berapa kali imunisasi 10. Imunisasi BCG diberikan untuk

polio diberikan.... mencegah penyakit...
a. 2 kali a. Polio
b. 3 kali b. Campak
c. 4 kali c. Tuberculosis

6. Imunisasi polio diberikan 11. Imunisasi BCG dapat diberikan pada

dengan cara... bayi usia ...
a. Ditetes kemulut a. 0 - 2 bulan
b. disuntik b. 3 - 4 bulan
c. dikunyah c. 4 - 6 bulan

12. Berapa kali imunisasi BCG

7. Imunisasi Hepatitis B diberikan...
yang diberikan kepada a. 1 kali
bayi dan anak bermamfaat
b. 2 kali
untuk... c. 3 kali
a. Mencegah penyakit
Hepatitis
13. Penyakit Pertusis disebut juga
b. Mencegah penyakit
penyakit...
kanker
a. Batuk rejan ( batuk seratus hari )
c. Mencegah penyakit
demam berdarah b. Demam berdarah (DHF)
c. Tuberkulosis (TB)
8. Imunisasi Hepatitis B
yang pertama kali
14. Penyakit Diftery, Pertusis dan Tetanus
diberikan pada bayi
dapat dicegah dengan imunisasi..
usia...
a. DPT
a. 0-7 hari
b. BCG
b. 2 bulan
c. Campak
c. 4 bulan
15. Imunisasi DPT diberikan
pada bayi usia...
a. 1, 2 dan 3 bulan
b. 2, 3 dan 4 bulan
c. 2, 4 dan 6 bulan

16. Imunisasi DPT diberikan

sebanyak...
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

17. Imunisasi Campak

diberikan untuk
mencegah penyakit...
a. Polio
b. Campak
c. Tetanus

18. Imunisasi campak

diberikan sebanyak...
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

19. Imunisasi Campak

diberikan pada bayi
usia...
a. 7 bulan
b. 8 bulan
c. 9 bulan

20. Imunisasi Hib diberikan

untuk mencegah
penyakit..
a. Tetanus
b. Radang otak
c. Cacar
 a. Nama bayi : Kode :

b. Umur bayi :

c. Tanggal lahir :

d. Tempat lahir :

e. Berat badan lahir :

STATUS IMUNISASI DASAR

Umur Jenis imunisasi Status imunisasi

bayi HB BCG DPT Polio Campak Lengkap Tidak lengkap

0-7 hari

1 Bulan

2 Bulan

3 Bulan

4 Bulan

9 Bulan

Alasan ibu tidak melengkapi imunisasi dasar : ...........................................................................................

......................................................................................................................................................................

Alasan ibu dalam ketidaktepatan pemberian imunisasi : ............................................................................

....................................................................................................................................................................