Langsung ke konten utama

VirgoNursing
all about daily living :)

Label

 Akademik
 AsKep

Desember 26, 2015

Laporan Pendahuluan pasien dengan Pneumonia

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PNEUMONIA
Di Ruang Melati 4 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Tugas Mandiri
Stase Keperawatan Medical Bedah

Disusun oleh :
AYU MINASARI SETIAWULAN
10/299847/KU/14018
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2014
 Pneumonia
A. Definisi
Pneumonia adalah suatu penyakit infeksi atau peradangan pada organ paru-paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur ataupun parasit di mana pulmonary alveolus (alveoli)
yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer menjadi “inflame” dan terisi oleh
cairan. Pneumonia dapat juga disebabkan oleh iritasi kimia atau fisik dari paru-paru atau
sebagai akibat dari penyakit lainnya, seperti kanker paru-paru atau terlalu banyak minum
alkohol. Namun penyebab yang paling sering ialah serangan bakteria streptococcus
pneumoniae, atau pneumokokus.

B. Penyebab Pneumonia
Pneumonia yang ada di kalangan masyarakat umumnya disebabkan oleh bakteri, virus,
mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa.
1. Bakteri
Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut.
Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcus
pneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun
oleh sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan
kerusakan. Individu yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas
terengah-engah dan denyut jantungnya meningkat cepat (Misnadiarly, 2008).
2. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Virus yang
tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus (RSV). Pada umumnya
sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat. Namun bila
infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza, gangguan bisa berat dan kadang
menyebabkan kematian (Misnadiarly, 2008).
3. Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit pada
manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski
memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan
tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria
remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati
(Misnadiarly, 2008).
4. Protozoa
 Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia pneumosistis.
Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia (PCP). Pneumonia
pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat
lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam
hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau
spesimen yang berasal dari paru (Djojodibroto, 2009).

C. Klasifikasi Pneumonia
Pneumonia dikelompokkan berdasarkan sejumlah sistem yang berlainan. Salah satu
diantaranya adalah berdasarkan cara diperolehnya, dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu
"community-acquired" (diperoleh diluar institusi kesehatan) dan "hospital-acquired"
(diperoleh di rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya).
Pneumonia yang didapat diluar institusi kesehatan paling sering disebabkan oleh
Streptococcus pneumoniae. Pneumonia yang didapat di rumah sakit cenderung bersifat lebih
serius karena pada saat menjalani perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan tubuh
penderita untuk melawan infeksi seringkali terganggu. Selain itu, kemungkinannya terjadinya
infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik adalah lebih besar
(www.sehatgroup.web.id).
Secara klinis, pneumonia dapat terjadi baik sebagai penyakit primer maupun sebagai
komplikasi dari beberapa penyakit lain. Secara morfologis pneumonia dikenal sebagai
berikut:
1. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih lobus paru.
Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
2. Bronkopneumonia, terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat
mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya,
disebut juga pneumonia loburalis.
3. Pneumonia interstisial, proses inflamasi yang terjadi di dalalm dinding alveolar (interstisium)
dan jaringan peribronkial serta interlobular.
Pneumonia lebih sering diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya, virus, atipikal
(mukoplasma), bakteri, atau aspirasi substansi asing. Pneumonia jarang terjadi yang mungkin
terjadi karena histomikosis, kokidiomikosis, dan jamur lain.
1. Pneumonia virus, lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakterial. Terlihat pada anak
dari semua kelompok umur, sering dikaitkan dengan ISPA virus, dan jumlah RSV untuk
persentase terbesar. Dapat akut atau berat. Gejalanya bervariasi, dari ringan seperti demam
 ringan, batuk sedikit, dan malaise. Berat dapat berupa demam tinggi, batuk parah, prostasi.
Batuk biasanya bersifat tidak produktif pada awal penyakit. Sedikit mengi atau krekels
terdengar auskultasi.
2. Pneumonia atipikal, agen etiologinya adalah mikoplasma, terjadi terutama di musim gugur dan
musim dingin, lebih menonjol di tempat dengan konsidi hidup yang padat penduduk.
Mungkin tiba-tiba atau berat. Gejala sistemik umum seperti demam, mengigil (pada anak
yang lebih besar), sakit kepala, malaise, anoreksia, mialgia. Yang diikuti dengan rinitis, sakit
tenggorokan, batuk kering, keras. Pada awalnya batuk bersifat tidak produktif, kemudian
bersputum seromukoid, sampai mukopurulen atau bercak darah. Krekels krepitasi halus di
berbagai area paru.
3. Pneumonia bakterial, meliputi pneumokokus, stafilokokus, dan pneumonia streptokokus,
manifestasi klinis berbeda dari tipe pneumonia lain, mikro-organisme individual
menghasilkan gambaran klinis yang berbeda. Awitannya tiba-tiba, biasanya didahului dengan
infeksi virus, toksik, tampilan menderita sakit yang akut , demam, malaise, pernafasan cepat
dan dangkal, batuk, nyeri dada sering diperberat dengan nafas dalam, nyeri dapat menyebar
ke abdomen, menggigil, meningismus.
Menurut Depkes RI (2002) klasifikasi pneumonia menurut program P2 ISPA antara lain :
1. Pneumonia sangat berat : Ditandai dengan sianosis sentral dan tidak dapat minum.
2. Pneumonia berat: Ditandai dengan penarikan dinding dada, tanpa sianosis dan dapat minum.
3. Pneumonia sedang: Ditandai dengan tidak ada penarikan dinding dada dan pernafasan cepat.

D. Patofisiologi Pneumonia
Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia komuniti.
Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rute
masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu :
1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan
usia lanjut
2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien
3. Hematogenik
4. Penyebaran langsung
Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai risiko mengalami
pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke
dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan pejamu yang gagal
membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi
 pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen)
akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan
makanan. Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan
Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi di saluran
napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang penting untuk
terjadi pneumonia.
Gambaran patologis dalam batas tertentu tergantung pada agen etiologis. Pneumonia
bakteri ditandai oleh eksudat alveolar supuratif disertai konsolidasi. Kasus pneumonia bakteri
kebanyakan disebabkan oleh bakteri Pneumonia pneumococcus. Proses infeksi dapat
diklasifikasikan berdasarkan anatomi. Penumonia lobularis atau bronkopneumonia
menunjukkan penyebaran daerah infeksi yang ditandai dengan bercak berdiameter sekitar 3-4
cm mengelilingi dan mengenai bronkus.
Stadium dari pneumonia bakteri yang disebabkan oleh bakteri Penumonia pneumococcus
yang tidak diobati adalah:
1. Penyumbatan (4-12 jam pertama): eksudat serosa masuk ke dalam alveolus dari pembuluh
darah yang bocor.
2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya): paru-paru tampak merah dan tampak bergranula karena
eritrosit, fibrin, dan leukosit polimorphonucleus (PMN) mengisi alveolus.
3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari): paru-paru tampak berwarna abu-abu karena leukosit dan fibrin
mengalami konsolidasi di dalam alveolus yagn terserang,
4. Pemulihan (7-11 hari): eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali kepada struktur semula.
 Gambar 1. Patogenesis pneumonia
Hepatisasi merah diakibatkan perembesan eritrosit dan beberapa leukosit dari kapiler
paru-paru. Perembesan tersebut membuat aliran darah menurun, alveoli dipenuhi dengan
leukosit dan eritrosit (jumlah eritrosit relatif sedikit). Leukosit lalu melakukan fagositosis
Pneumococcus dan sewaktu resolusi berlangsung makrofag masuk ke dalam alveoli dan
menelan leukosit beserta Pneumococcus. Paru-paru masuk ke dalam tahap hepatisasi abu-abu
dan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan sel darah merah yang mati dan
eksudat fibrin dibuang dari alveoli sehingga terjadi pemulihan sempurna. Paru-paru kembali
menjadi normal tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas.

F. Tanda dan Gejala Pneumonia

1. Gejala
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran napas atas akut selama
beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40
derajat celcius, sesak napas, nyeri dada dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna
kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang
nafsu makan, dan sakit kepala (Misnadiarly, 2008).
2. Tanda
Menurut Misnadiarly (2008), tanda-tanda penyakit pneumonia antara lain :
a. Batuk berdahak
b. Ingus (nasal discharge)
c. Suara napas lemah
d. Penggunaan otot bantu napas
e. Demam
f. Cyanosis (kebiru-biruan)
g. Thorax photo menujukkan infiltrasi melebar
 h. Sakit kepala
i. Kekakuan dan nyeri otot
j. Sesak napas
k. Menggigil
l. Berkeringat
m. Lelah
n. Terkadang kulit menjadi lembab
o. Mual dan muntah

G. Pemeriksaan penunjang
1. Chest x-ray : teridentifikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronkhial); dapat juga
menunjukkan multipel abses/ infiltrat, empiema (staphylococcus); penyebaran atau lokasi
ilfiltrasi (bakterial); atau ppenyebaran/ ekstensif nodul infiltrat (sering kali viral), pada
pneumonia mycoplasma chest x-ray mungkin bersih.
2. Analisa gas darah dan pulsea oxymetry : abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya
kerusakan paru-paru.
3. Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan
pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan
cara bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan bronchoalveolar lavage
(BAL). Tindakan lain adalah aspirasi transtorakal.
4. Pewarnaan gram/ culture sputum dan darah: didapatkan dengan needle biopsy, aspirasi
transtrakeal, fiberoptic broncoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka untuk mengeluarkan
organsime penyebab. Lebih dari satu tipe organisme yang dapat ditemukan, seperti
Diplococcus pneumoniae, Staphyococcus aureus, A. Hemolytic streptococcus, dan
Hemophilus influenzae. .

Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan
yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lapangan pandang kecil (lpk) dan sel epitel < 10 / lpk.
1. Periksa darah lengkap : leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih
rendah pada infeksi virus.
2. Tes serologi: membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik.
3. LED: meningkat
4. Pemeriksaan fungsi paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar):
tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun, hipoksemia
 5. Elektrolit: sodium dan klorida kemungkinan rendah
6. Bilirubin mungkin meningkat.
Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS
1. Dirawat di ruang rawat intensif
2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35 % untuk
mempertahankan saturasi O2 > 90 %
3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat
paru
4. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ
yaitu :
a) Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg)
b) Memerlukan vasopresor > 4 jam
c) Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam
d) Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis
Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta), diagnosis
pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut :
1. Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan semua
infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk RS.
2. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar ::
a) Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif
b) Ditambah 2 diantara kriteria berikut:
i. suhu tubuh > 38oC
ii. sekret purulen
iii. leukositosis

H. Cara Penularan Penyakit Pneumonia

Pada umumnya pneumonia termasuk kedalam penyakit menular yang ditularkan melalui
udara. Sumber penularan adalah penderita pneumonia yang menyebarkan kuman ke udara pada
saat batuk atau bersin dalam bentuk droplet. Inhalasi merupakan cara terpenting masuknya
kuman penyebab pneumonia kedalam saluran pernapasan yaitu bersama udara yang dihirup, di
samping itu terdapat juga cara penularan langsung yaitu melalui percikan droplet yang
dikeluarkan oleh penderita saat batuk, bersin dan berbicara kepada orang di sekitar penderita,
transmisi langsung dapat juga melalui ciuman, memegang dan menggunakan benda yang telah
terkena sekresi saluran pernapasan penderita (Azwar, 2002).
I. Penanganan dan Pengobatan Pneumonia
Penanganan dan pengobatan pada penderita Pneumonia tergantung dari tingkat
keparahan gejala yang timbul dan type dari penyebab Pneumonia itu sendiri. Pneumonia yang
disebabkan oleh bakteri akan diberikan pengobatan antibiotik. Pengobatan haruslah benar-
benar komplite sampai benar-benar tidak lagi adanya gejala atau hasil pemeriksaan X-ray dan
sputum tidak lagi menampakkan adanya bakteri Pneumonia, jika tidak maka suatu saat
Pneumonia akan kembali diderita.
Tabel 1. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor risiko patogen
MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA 2004
Patogen potensial Antibiotik yang direkomendasikan
• Streptocoocus pneumoniae Betalaktam + antibetalaktamase
• Haemophilus influenzae (Amoksisilin klavulanat)
• Metisilin-sensitif Staphylocoocus aureus atau
• Antibiotik sensitif basil Gram negatif enterik Sefalosporin G3 nonpseudomonal
- Escherichia coli (Seftriakson, sefotaksim)
- Klebsiella pneumoniae atau
- Enterobacter spp Kuinolon respirasi (Levofloksasin,
- Proteus spp Moksifloksasin)
- Serratia marcescens
Tabel 2. Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset lanjut
atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)
Antibiotik Dosis
Sefalosporin antipseudomonal
Sefepim 1-2 gr setiap 8 – 12 jam
Seftasidim 2 gr setiap 8 jam
Sefpirom 1 gr setiap 8 jam
Karbapenem
Meropenem 1 gr setiap 8 jam
Imipenem 500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap 8 jam
ßlaktam / penghambat ß
laktamase
Piperasilin - tasobaktam 4,5 gr setiap 6 jam
Aminoglikosida
Gentamisin 7 mg/kg BB/hr
Tobramisin 7 mg/kg BB/hr
Amikasin 20 mg/kg BB/hr
Kuinolon antipseudomonal
Levofloksasin 750 mg setiap hari
Siprofloksasin 400 mg setiap 8 jam
Vankomisin 15 mg/kg BB/12 jam
Linesolid 600 mg setiap 12 jam
Teikoplanin 400 mg / hari
Pneumonia yang disebabkan oleh virus akan diberikan pengobatan yang hampir sama dengan
penderita flu, namun lebih ditekankan dengan istirahat yang cukup dan pemberian intake
cairan yang cukup banyak serta gizi yang baik untuk membantu pemulihan daya tahan tubuh.
Pneumonia yang disebabkan oleh jamur akan mendapatkan pengobatan dengan pemberian
antijamur.
Disamping itu pemberian obat lain untuk membantu mengurangi nyeri, demam dan sakit
kepala. Pemberian obat anti (penekan) batuk di anjurkan dengan dosis rendah hanya cukup
membuat penderita Pneumonia bisa beristirahat tidur, Karena batuk juga akan membantu
proses pembersihan secresi mucossa (riak/dahak) diparu-paru.

Pengobatan empirik pneumonia nosokomial menurut the Japanese Respiratory Society

(2004)
Kelompok Antibiotik
1. Sefalosporin 2G,3G tanpa aktiviti pseudomonal
Pneumonia ringan-sedang tanpa faktor
I 2. Fluorokuinolon oral atau iv
risiko
3. Klindamisin + monobaktam
1. Sefalosporin 3G, 4G dengan aktiviti pseudomonal
II Pneumonia ringan dengan faktor risiko
2. Karbapenem ? untuk pneumonia aspirasi
1. Sefalosporin 4G dengan aktiviti antipseudomonal dan
Pneumonia sedang dengan faktor risiko karbapenem + fluorokuinolon atau aminoglikosid
III
berat atau pneumonia 2. Fluorokuinolon iv + karbapenem
3. Bila MRSA Vankomisin atau teikoplanin
J. Pathway

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
keperawatan Kriteria Hasil
1 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :
tidak efektif b/d Respiratory status Airway suction
inflamasi dan : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
obstruksi jalan nafas Respiratory status suctioning
: Airway patency
 Definisi :  Auskultasi suara nafas sebelum dan
Ketidakmampuan Kriteria Hasil : sesudah suctioning.
untuk membersihkan MendemonstrasikInformasikan pada klien dan keluarga
sekresi atau an batuk efektif dan tentang suctioning
obstruksi dari suara nafas yang Minta klien nafas dalam sebelum suction
saluran pernafasan bersih, tidak ada dilakukan.
untuk sianosis dan Berikan O2 dengan menggunakan nasal
mempertahankan dyspneu (mampu untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
kebersihan jalan bernafas dengan Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
nafas. mudah, tidak ada tindakan
pursed lips) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
Batasan Menunjukkan dalam setelah kateter dikeluarkan dari
Karakteristik : jalan nafas yang nasotrakeal
- Dispneu, Penurunan paten (klien tidak Monitor status oksigen pasien
suara nafas merasa tercekik, Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Orthopneu irama nafas, melakukan suksion
- Cyanosis frekuensi pernafasanHentikan suksion dan berikan oksigen
- Kelainan suara nafas dalam rentang apabila pasien menunjukkan bradikardi,
(rales, wheezing) normal, tidak ada peningkatan saturasi O2, dll.
- Kesulitan berbicara suara nafas
- Batuk, tidak efekotif abnormal) Airway Management
atau tidak ada Mampu Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
- Mata melebar mengidentifikasikan atau jaw thrust bila perlu
- Produksi sputum dan mencegah factor Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Gelisah yang dapat ventilasi
- Perubahan frekuensi menghambat jalan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
dan irama nafas nafas jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Faktor-faktor yang Lakukan fisioterapi dada jika perlu
berhubungan: Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Lingkungan :
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
merokok, menghirup
tambahan
asap rokok, perokok
Lakukan suction pada mayo
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
neuromuskular, perlu
hiperplasia dinding Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
bronkus, alergi jalan Lembab
nafas, asma. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Obstruksi jalan nafas keseimbangan.
: spasme jalan nafas, Monitor respirasi dan status O2
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing
di jalan nafas.
2 Gangguan Gas exchange Mengobservasi warna kulit, membran
pertukaran gas b/d Pertukaran gas dapat mukosa dan kuku, serta mencatat adanya
perybahan membran teratasi setelah 3x24 sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat.
alveolar kapiler; jam dengan kriteria:Mengkaji status mental
gangguan kapasitasKeluahn dispena Monitor irama jantung
pengangkutan berkurang Monitor suhu tubuh apabila ada indikasi,
oksigen dalam HR dalam rentang dapat dilakukan misalnya mengganti
darah. normal dan irama posisi, suhu ruangan, dan kompres.
reguler Mempertahankan bedrest.
Batasan Kesadaran penuh Meninggikan posisi kepala.
karakteristik: AGD dbn Mengkaji tingkat kecemasan.
- dispnea Megnobservasi kondisi yang memburuk
- takikardia Menyiapkan untuk dilakukan tindkan
- kelemahan/ keperawatan kritis jika diindikasikan.
perubahan kesadaran Kolaborasi pemberian terapi oksigen
- hipoksia sesuai kebutuhan
Monitor ABGs, pulse oximetry.
3 Defisit Volume NOC: Fluid management
cairan b/d intake oralFluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
tidak adekuat, HydrationS Pertahankan catatan intake dan output yang
takipneu, demam Nutritional Status : akurat
Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban
Definisi : Penurunan Intake membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
cairan intravaskuler, Kriteria Hasil : darah ortostatik ), jika diperlukan
interstisial, dan/atauMempertahankan Monitor vital sign
intrasellular. Ini urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan
mengarah ke dengan usia dan BB, hitung intake kalori harian
dehidrasi, BJ urine normal, HTLakukan terapi IV
kehilangan cairan normal
Monitor status nutrisi
dengan pengeluaranTekanan darah,
Berikan cairan
sodium nadi, suhu tubuh
Batasan dalam batas normalBerikan cairan IV pada suhu ruangan
Karakteristik : Tidak ada tanda Dorong masukan oral
- Kelemahan tanda dehidrasi, Berikan penggantian nesogatrik sesuai
- Haus Elastisitas turgor output
- Penurunan turgor kulit baik, membranDorong keluarga untuk membantu pasien
kulit/lidah mukosa lembab, makan
- Membran tidak ada rasa haus Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa/kulit kering yang berlebihan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Peningkatan denyut muncul meburuk
nadi, penurunan Atur kemungkinan tranfusi
tekanan darah, Persiapan untuk tranfusi
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena
menurun
- Perubahan status
mental
- Konsentrasi urine
meningkat
 - Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume
cairan secara aktif
- Kegagalan
mekanisme
pengaturan
4 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
b/d isolasi Energy Activity Therapy
respiratory conservation ● Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Intoleransi aktivitasSelf Care : ADLs Medik dalammerencanakan progran terapi
b/d fatigue Kriteria Hasil : yang tepat.
Definisi : Berpartisipasi ● Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
Ketidakcukupan dalam aktivitas fisik yang mampu dilakukan
energu secara tanpa disertai ● Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
fisiologis maupun peningkatan tekanan yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologis untuk darah, nadi dan RR psikologi dan social
meneruskan atau Mampu ● Bantu untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan melakukan aktivitas mendapatkan sumber yang diperlukan
aktifitas yang sehari hari (ADLs) untuk aktivitas yang diinginkan
diminta atau aktifitas secara mandiri ● Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
sehari hari. aktivitas seperti kursi roda, krek
● Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
Batasan karakteristik disukai
: ● Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
a. melaporkan secara diwaktu luang
verbal adanya ● Bantu pasien/keluarga untuk
kelelahan atau mengidentifikasi kekurangan dalam
kelemahan. beraktivitas
b. Respon abnormal ● Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
dari tekanan darah beraktivitas
atau nadi terhadap ● Bantu pasien untuk mengembangkan
aktifitas motivasi diri dan penguatan
c. Perubahan EKG ● Monitor respon fisik, emoi, social dan
yang menunjukkan spiritual
aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu
atau Energy Management
ketidaknyamanan Observasi adanya pembatasan klien dalam
saat beraktivitas. melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan
Faktor factor yang perasaan terhadap keterbatasan
berhubungan :
 Tirah Baring atau Kaji adanya factor yang menyebabkan
imobilisasi kelelahan
Kelemahan Monitor nutrisi dan sumber energi
menyeluruh tangadekuat
Ketidakseimbangan Monitor pasien akan adanya kelelahan
antara suplei oksigen fisik dan emosi secara berlebihan
dengan kebutuhan Monitor respon kardivaskuler terhadap
Gaya hidup yang aktivitas
dipertahankan. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

5 Defisit pengetahuan NOC : NIC :

b/d tidak familiar Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
dengan sumber process Berikan penilaian tentang tingkat
informasi Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
Behavior penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Pasien dan keluarga bagaimana hal ini berhubungan dengan
menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
pemahaman tentang tepat.
penyakit, kondisi, Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
prognosis dan muncul pada penyakit, dengan cara yang
program pengobatan tepat
Pasien dan keluargaGambarkan proses penyakit, dengan cara
mampu yang tepat
melaksanakan Identifikasi kemungkinan penyebab,
prosedur yang dengna cara yang tepat
dijelaskan secara Sediakan informasi pada pasien tentang
benar kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluargaHindari harapan yang kosong
mampu menjelaskanSediakan bagi keluarga atau SO
kembali apa yang informasi tentang kemajuan pasien dengan
dijelaskan cara yang tepat
perawat/tim Diskusikan perubahan gaya hidup yang
kesehatan lainnya mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
 DAFTAR PUSTAKA
Blackwell, Wiley. 2014. Nursing Diagnoses definitions and classification 2015-2017. United
Kingdom: Blackwell.
Dochterman, J. M. & Bulecheck, G. N. 2004. Nursing Intervention Classification (NIC) fourth
edition. Missouri: Mosby
Mansjoer, A et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta
Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L. & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Classification
(NOC) fourth edition. Missouri: Mosby
Smeltser, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah edisi 8 volume 1. EGC :
Jakarta.
Somantri, Irman. 2007. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan.
Jakarta: Salemba Medika

Label: Akademik AsKep

Komentar

Postingan Populer

Desember 09, 2015

LAPORAN PENDAHULUAN INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

DENGAN CRANIOTOMY

Posting Komentar
Juli 13, 2015

LP Asuhan Keperawatan pasien dengan sepsis

Posting Komentar
Diberdayakan oleh Blogger
Gambar tema oleh Gintare Marcel

Arsip

Label

Laporkan Penyalahgunaan