Resusitasi nitral

• Resusitasi resusitasi secara sistematis dan kuantitatif terhadap pasien dengan hipoperfusi jaringan
yang diinduksi sepsis (didefinisikan dalam dokumen ini karena hipotensi bertahan setelah tantangan
cairan awal atau konsentrasi laktat darah ≥ 4 mmol / L) (kelas 1C).

Tujuan selama 6 jam pertama resusitasi:

a) Pusat vena presensi (CVP) 8-12 mm Hg

b) Mean artekanan terial (MAP) ≥ 65 mmHg

c) Keluaran urin ≥ 0,5 mL / kg / jam

d)Vena sentral (vena kava superior) atau saturasi oksigen vena campuran 70% atau 65%

Pada pasien dengan tingkat laktat tinggi yang menargetkan resusitasi untuk menormalkan laktat (kelas
2C).

Penyaringan untuk Sepsis dan Peningkatan Kinerja

• Skrining rutin terhadap pasien yang sakit parah yang berpotensi terinfeksi untuk sepsis berat untuk
memungkinkan penerapan terapi sebelumnya (grade 1C).

Rumah Sakit berbasis perUpaya perbaikan perbaikan pada sepsis parah (UG).

Diagnosis

• Kultur sesuai secara klinis sebelum terapi antimikroba jika tidak ada penundaan yang signifikan (> 45
menit) pada awal antimikroba (kelas 1C). Setidaknya 2 set kultur darah (baik botol aerob dan anaerobik)
diperoleh sebelum terapi antimikroba dengan setidaknya 1 digambar secara perkutan dan dilakukan
melalui setiap perangkat akses vaskular, kecuali jika perangkat baru-baru ini (<48 jam) dimasukkan
(kelas 1C).

Penggunaan uji coba 1,3 beta-D-glucan assay (kelas 2B), mannan dan anti-mannan (kelas 2C), jika
tersedia dan kandidiasis invasif ada dalam diagnosis banding penyebab infeksi.

Studi pencitraan perdibentuk segera untuk mengkonfirmasi sumber infeksi potensial (UG).

Penggunaan uji coba 1,3 beta-D-glucan assay (kelas 2B), mannan dan anti-mannan (kelas 2C), jika
tersedia dan kandidiasis invasif ada dalam diagnosis banding penyebab infeksi.

Terapi antimikrobial

• Pemberian antimikroba intravena efektif dalam satu jam pertama pengenalan syok septik (kelas 1B)
dan sepsis berat tanpa syok septik (kelas 1C) sebagai tujuan terapi.

• a) Terapi anti-infektif empiris awal dari satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas terhadap semua
patogen (bakteri dan / atau jamur atau virus) yang mungkin terjadi dan menembus konsentrasi yang
memadai ke dalam jaringan yang dianggap sebagai sumber sepsis (kelas 1B).
b) Regimen antimikroba harus dinilai ulang setiap hari untuk potensi de-eskalasi (kelas 1B).

Penggunaan tingkat procalcitonin rendah atau biomarker serupa untuk membantu klinisi dalam
penghentian antibiotik empiris pada pasien yang awalnya tampak septik, namun tidak memiliki bukti
infeksi berikutnya (grade 2C).

A) Kombinasi terapi empiris untuk pasien neutropenik dengan sepsis berat (grade 2B) dan untuk pasien
dengan patogen bakteri tahan-penanganan yang sulit diobati seperti Acinetobacter dan Pseudomonas
spp. (kelas 2B). Untuk pasien dengan infeksi berat yang terkait dengan kegagalan pernafasan dan syok
septik, terapi kombinasi dengan beta-laktam spektrum yang diperluas dan aminoglikosida atau
fluoroquinolon adalah untuk bakteri P. aeruginosa (kelas 2B). Kombinasi beta-laktam dan macrolide
untuk pasien dengan syok septik dari bakteri Streptococcus pneumoniae infection (kelas 2B).

b) Terapi kombinasi empiris sebaiknya tidak diberikan lebih dari 3-5 hari. De-eskalasi pada terapi tunggal
yang paling tepat harus dilakukan segera setelah profil kerentanan diketahui (kelas 2B).

Durasi terapi biasanya 7-10 hari; Program yang lebih lama mungkin sesuai pada pasien yang memiliki
respons klinis lambat, fokus infeksi yang tidak dapat dilakukan, bakteremia dengan S. aureus; beberapa
infeksi jamur dan virus atau defisiensi imunologis, termasuk neutropenia (kelas 2C).

Terapi antiviral dimulai sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik asal virus
(grade 2C).

Kontrol Sumber

• Diagnosis anatomis spesifik dari infeksi yang memerlukan pertimbangan untuk kontrol sumber yang
muncul harus dicari dan didiagnosis atau dikesampingkan secepat mungkin, dan intervensi dilakukan
untuk pengendalian sumber dalam 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat, jika memungkinkan (kelas
1C).

Bila nekrosis peripancreatik yang terinfeksi diidentifikasi sebagai sumber infeksi yang potensial,
intervensi definitif paling baik ditunda sampai terjadi demarkasi yang adekuat dan jaringan yang tidak
diinginkan (grade 2B).

Bila kontrol sumber dalam pasien septik sangat dibutuhkan, intervensi efektif yang terkait dengan
penghinaan fisiologis paling sedikit harus digunakan (misalnya, perkutan daripada operasi drainase
abses) (UG).

Jika perangkat akses intravaskular merupakan sumber sepsis atau syok septik yang penting, mereka
harus segera dikeluarkan setelah akses vaskular lainnya telah ditemukan (UG).

Pencegahan Infeksi
° a) Dekontaminasi oral selektif dan dekontaminasi pencernaan selektif harus diperkenalkan dan
diselidiki sebagai metode untuk mengurangi kejadian pneumonia terkait ventilator; Tindakan
pengendalian infeksi ini kemudian dapat dilembagakan di tempat perawatan kesehatan dan daerah
dimana metodologi ini terbukti efektif (grade 2B).

° b) Klorheksidin glukonat oral digunakan sebagai bentuk dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi
risiko pneumonia terkait ventilator pada pasien ICU dengan sepsis berat (kelas 2B).

Dukungan Hemodinamik dan Terapi Ajuvan

Terapi Cairan Sepsis berat

• Kristaloid sebagai cairan awal pilihan dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik (kelas 1B).

• Terhadap penggunaan pati hidroksietil untuk resusitasi cairan sepsis berat dan syok septik (kelas 1B).

Albumin dalam resusitasi cairan sepsis berat dan syok septik saat pasien memerlukan sejumlah besar
kristaloid (kelas 2C).

• Tantangan cairan awal pada pasien dengan hipoperfusi jaringan akibat sepsis dengan kecurigaan
hipovolemia untuk mencapai minimal 30 mL / kg kristaloid (sebagian mungkin setara dengan albumin).
Administrasi yang lebih cepat dan jumlah cairan yang lebih banyak mungkin dibutuhkan pada beberapa
pasien (kelas 1C).

Teknik tantangan fluida diterapkan dimana pemberian cairan dilanjutkan selama terjadi perbaikan
hemodinamik baik berdasarkan dinamika (misalnya perubahan tekanan nadi, variasi volume stroke) atau
variabel statis (misalnya, tekanan arteri, detak jantung) (UG).

Vasopressors

• Terapi vasopressor pada awalnya untuk menargetkan tekanan arteri rata-rata (MAP) sebesar 65 mmHg
(kelas 1C).

• Norepinephrine sebagai pilihan pertama vasopressor (kelas 1B).

Epinephrine (ditambahkan ke dan berpotensi menggantikan norepinephrine) bila diperlukan agen

tambahan untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat (grade 2B).

Vasopressin 0,03 unit / menit dapat ditambahkan ke norepinephrine (NE) dengan tujuan meningkatkan
MAP atau menurunkan dosis NE (UG).

Vasopr dosis rendah

Low dose vasopressin tidak direkomendasikan sebagai vasopresor awal tunggal untuk pengobatan
hipotensi sepsis dan dosis vasopressin lebih tinggi dari 0,03-0,04 unit / menit harus disediakan untuk
terapi penyelamatan. (kegagalan mencapai MAP yang memadai dengan agen vasopresor lainnya) (UG).

Dopamin sebagai agen vasopresor alternatif untuk norepinephrine hanya pada pasien yang sangat
terpilih (misalnya pasien dengan risiko takiaritigait yang rendah dan bradikardia absolut atau relatif)
(kelas 2C)

Phenylephrine tidak direkomendasikan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam keadaan dimana (a)
norepinephrine dikaitkan dengan aritmia serius, (b) curah jantung diketahui tinggi dan tekanan darahnya
tetap rendah atau

(c) sebagai terapi penyelamatan bila dikombinasikan obat inotrope / vasopressor dan vasopresin dosis
rendah telah gagal mencapai target MAP (grade 1C).

• Dopamin dosis rendah tidak boleh digunakan untuk perlindungan ginjal (grade 1A).

Semua pasien yang membutuhkan vasopressor memiliki kateter arteri yang ditempatkan sesegera
mungkin jika sumber daya tersedia (UG).

Terapi Inotropik

• Uji coba infus dobutamin sampai 20 mikrogram / kg / minbe diberikan atau ditambahkan ke
vasopressor (jika digunakan) dengan adanya (a) disfungsi miokard seperti yang disarankan oleh tekanan
pengisian jantung yang meningkat dan curah jantung rendah, atau (b) sedang berlangsung tanda-tanda
hipoperfusi, meski mencapai volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai (grade 1C).

• Tidak menggunakan strategi untuk meningkatkan indeks jantung ke tingkat supranormal yang telah
ditentukan sebelumnya (grade 1B).

Kortikosteroid

Tidak menggunakan hidrokortison intravena untuk mengobati pasien syok septik dewasa jika resusitasi
cairan dan terapi vasopressor yang adekuat mampu mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat
tujuan untuk Resusitasi Awal). Jika ini tidak dapat dicapai, kami menyarankan hidrokortison intravena
saja dengan dosis 200 mg per hari (kelas 2C).

Tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi orang dewasa dengan syok septik yang
harus menerima hidrokortison (kelas 2B).

Pada pasien yang diobati, hidrokortison meruncing saat vasopressor tidak lagi dibutuhkan (grade 2D).

• Kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan sepsis tanpa adanya kejutan (grade 1D).

Bila hidrokortison diberikan, gunakan aliran kontinu (grade 2D)

Terapi Pendukung Sepsis Lainnya

Administrasi Produk Darah

• Setelah hipoperfusi jaringan telah teratasi dan jika tidak ada keadaan yang meringankan, seperti
iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik, kami
merekomendasikan agar transfusi sel darah merah terjadi hanya bila konsentrasi hemoglobin turun
sampai <7.0 g / dL untuk menargetkan konsentrasi hemoglobin 7,0 -9,0 g / dL pada orang dewasa (kelas
1B).

• Tidak menggunakan eritropoietin sebagai pengobatan spesifik anemia yang berhubungan dengan
sepsis berat (grade 1B). Segel beku segar tidak digunakan untuk memperbaiki kelainan pembekuan
laboratorium tanpa adanya perdarahan atau prosedur invasif yang direncanakan (grade 2D).

• Tidak menggunakan antitrombin untuk pengobatan sepsis berat dan syok septik (grade 1B).

Pada pasien dengan sepsis berat, berikan trombosit secara profilaksis bila jumlahnya <10.000 / mm3 (10
x 109 / L) tanpa adanya perdarahan yang jelas. Kami menyarankan transfusi trombosit profilaksis bila
dihitung <20.000 / mm3 (20 x 109 / L) jika pasien memiliki risiko pendarahan yang signifikan. Jumlah
trombosit yang lebih tinggi (≥50, 000 / mm3 [50 x 109 / L]) disarankan untuk prosedur pendarahan,
pembedahan, atau invasif aktif (grade 2D).

Immunoglobulin

Tidak menggunakan imunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan sepsis berat atau syok septik
(grade 2B).

Selenium

Tidak menggunakan selenium intravena untuk pengobatan sepsis berat (grade 2C).

Ventilasi mekanis dari ARD Sepsis-Induced

• Targetkan volume tidal 6 mL / kg berat badan yang diperkirakan pada pasien dengan ARDS sepsis
(kelas 1A vs 12 mL / kg).

• Tekanan pada dataran tinggi diukur pada pasien dengan ARDS dan batas atas awal untuk tekanan
plateau di paru-paru yang mengalami influks menjadi ≤30 cm H2O (kelas 1B).

• Tekanan ekspirasi endover positif (PEEP) diterapkan untuk menghindari keruntuhan alveolar pada
akhir kadaluarsa (atototrauma) (kelas 1B).

Strategi yang didasarkan pada tingkat PEEP yang lebih tinggi daripada di bawah digunakan untuk pasien
dengan ARDS sedang atau berat sepsis (grade 2C).

Manuver rekrutmen digunakan pada pasien sepsis dengan hipoksemia refraksi berat (kelas 2C).
Posisi pronasi digunakan pada pasien ARDS sepsis-induced dengan rasio Pao2 / Fio2 ≤ 100 mmHg pada
fasilitas yang memiliki pengalaman dengan praktik semacam itu (grade 2B).

• Pasien sepsis mekanis yang berventilasi dipertahankan dengan kepala tempat tidur ditinggikan sampai
30-45 derajat untuk membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah pengembangan pneumonia terkait
ventilator (kelas 1B).

Ventilasi masker noninvasive (NIV) digunakan pada minoritas pasien ARDS sepsis yang diinduksi manfaat
NIV dengan hati-hati dan diperkirakan lebih besar daripada risikonya (grade 2B).

• Bahwa protokol penyapihan harus ada dan bahwa pasien dengan ventilasi mekanis dengan sepsis
berat menjalani uji coba pernapasan spontan secara teratur untuk mengevaluasi kemampuan untuk
menghentikan ventilasi mekanis saat memenuhi kriteria berikut: a) terangsang; b) stabil secara
hemodinamik (tanpa agen vasopressor); c) tidak ada kondisi baru yang berpotensi serius; d) persyaratan
tekanan ventilasi dan tekanan ekspirasi rendah; dan e) persyaratan Fio2 rendah yang dapat dipenuhi
dengan aman disampaikan dengan masker wajah atau kanula hidung. Jika percobaan pernapasan
spontan berhasil, pertimbangan harus diberikan untuk ekstubasi (kelas 1A).

• Melawan penggunaan rutin kateter arteri paru untuk pasien dengan ARDS sepsis (grade 1A).

• Strategi cairan konservatif daripada liberal untuk pasien dengan ARDS sepsis yang diinduksi yang tidak
memiliki bukti hipoperfusi jaringan (grade 1C).

Dengan tidak adanya indikasi spesifik seperti bronkospasme, tidak menggunakan beta 2-agonis untuk
pengobatan ARPA sepsis (grade 1B).

Sedasi, Analgesia, dan Blokade Neuromuskular di Sepsis

• Sedasi kontinyu atau intermiten diminimalkan pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanis, dengan
menargetkan titik akhir titrasi spesifik (grade 1B).

• Agen pemblokir neuromuskular (NMBAs) dihindari jika memungkinkan pada pasien septik tanpa ARDS
karena risiko blokade neuromuskular berkepanjangan setelah penghentian. Jika NMBA harus dijaga,
bolus intermiten diperlukan atau infus kontinyu dengan pemantauan empat kontrol kedalaman blokade
harus digunakan (grade 1C).

Durasi NMBA tidak lebih dari 48 jam untuk pasien dengan ARDS sepsis dini dan Pao2 / Fio2 <150 mmHg
(kelas 2C).

Kontrol Glukosa

• Pendekatan yang dilatarbelakangi terhadap manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan sepsis
berat yang memulai dosis insulin bila 2 kadar glukosa darah berturut-turut> 180 mg / dL. Pendekatan
terlaksananya ini harus menargetkan glukosa darah atas ≤180 mg / dL daripada glukosa darah target
atas ≤ 110 mg / dL (kelas 1A).
• Nilai glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai nilai glukosa dan tingkat infus insulin stabil dan
kemudian setiap 4 jam setelahnya (kelas 1C).

Tingkat glukosa diperoleh dengan point-of-car

Tes darah kapiler diinterpretasikan dengan hati-hati, karena pengukuran semacam itu mungkin tidak
memperkirakan secara akurat nilai darah arteri atau glukosa plasma (UG).

Terapi Penggantian Ginjal

Terapi penggantian ginjal secara kontinyu dan hemodialisis intermiten setara pada pasien dengan sepsis
berat dan gagal ginjal akut (grade 2B).

Gunakan terapi terus menerus untuk memudahkan pengelolaan keseimbangan cairan pada pasien
septik hemodinamik yang tidak stabil (grade 2D).

Terapi bikarbonat

Tidak menggunakan terapi sodium bicarbonate untuk meningkatkan hemodinamik atau mengurangi
kebutuhan vasopressor pada pasien dengan asidosis laktat akibat hipoperfusi dengan pH ≥7.15 (kelas
2B).

Trombosis Trombosa Deep Vein

• Pasien dengan sepsis berat menerima farmakoprofilaksis setiap hari terhadap tromboemboli vena
(VTE) (kelas 1B). Ini harus dilakukan dengan heparin berat molekul rendah subkutan setiap hari (LMWH)
(kelas 1B versus UFH dua kali sehari, kelas 2C versus UFH tiga kali sehari). Jika klirens kreatinin <30 mL /
menit, gunakan dalteparin (grade 1A) atau bentuk LMWH lain yang memiliki tingkat metabolisme ginjal
rendah (grade 2C) atau UFH (grade 1A).

Pasien dengan sepsis berat diobati dengan kombinasi terapi farmakologis dan alat kompresi pneumatik
intermiten bila memungkinkan (grade 2C).

Pasien septik yang memiliki kontraindikasi untuk penggunaan heparin (misalnya, trombositopenia,
koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral baru) tidak menerima farmakoprofilaksis
(kelas 1B), namun menerima pengobatan profilaksis, seperti stoking kompresi yang telah lulus atau
perangkat kompresi intermiten (nilai 2C), kecuali kontraindikasi. Bila risikonya mulai turunan
farmakoprofilaksis (grade 2C).

Stres Ulcer Profilaksis

• Stres profilaksis maag menggunakan penghambat H2 blocker atau inhibitor pompa proton diberikan
kepada pasien dengan sepsis / syok septik yang memiliki faktor risiko perdarahan (grade 1B).

Saat profilaksis masker stres digunakan, inhibitor pompa proton bukan H2RA (grade 2D).

Pasien tanpa faktor risiko tidak menerima profilaksis (grade 2B).

Nutrisi

Pemberian oral atau enteral (jika perlu) pemberian makanan, seperti yang ditoleransi, dan bukan puasa
lengkap atau hanya pemberian glukosa intravena dalam 48 jam pertama setelah diagnosis sepsis berat /
syok septik (kelas 2C).

Hindari pemberian makanan kalor penuh kalori pada minggu pertama tetapi lebih menyarankan
pemberian makan dosis rendah (misalnya, sampai 500 kalori per hari), maju hanya dengan toleransi
(grade 2B).

Gunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada nutrisi parenteral total (TPN) sendiri atau nutrisi
parenteral bersamaan dengan pemberian pakan enteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis
berat / syok septik (kelas 2B).

Gunakan nutrisi tanpa suplementasi imunomodulasi spesifik daripada pemberian nutrisi spesifik
imunomodulasi spesifik pada pasien dengan sepsis berat (kelas 2C).

Menetapkan Tujuan Perawatan

• Diskusikan tujuan perawatan dan prognosis dengan pasien dan keluarga (kelas 1B).

• Memasukkan tujuan perawatan ke dalam perawatan dan perencanaan perawatan akhir,

menggunakan prinsip perawatan paliatif jika sesuai (kelas 1B).

° Alamat tujuan perawatan sedini mungkin, namun paling lambat dalam waktu 72 jam setelah masuk
ICU (kelas 2C).