PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS SULILI

KABUPATEN PINRANG
2015
 ii

DAFTAR ISI

PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS .....................................................................................i

BAB I ...................................................................................................................................................4

DEFINISI .............................................................................................................................................4

BAB II..................................................................................................................................................5

RUANG LINGKUP .............................................................................................................................5

A. BATASAN OPERASIONAL ...................................................................................................5

B. TUJUAN PELAKSANAAN REKAM MEDIS........................................................................6

C. KEGUNAAN REKAM MEDIS ...............................................................................................6

D. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA........................................................................7

BAB III ................................................................................................................................................9

TATA LAKSANA ...............................................................................................................................9

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN (REGISTRASI) ....................................9

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP (ADMISSION)..........................................11

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN ...................................................................13

D. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS ........................................................................................15

E. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS ...........................................15

F. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS ......................................................................................18

G. PEREKAM KEGIATAN PELAYANAN MEDIS .................................................................20

H. PENGOLAHAN DATA MEDIS ............................................................................................31

I. TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS............................................38

BAB IV ..............................................................................................................................................41

DOKUMENTASI ..............................................................................................................................41
iii
 BAB I
DEFINISI

Pengertian rekam medis dijelaskan dalam Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis
seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa,
karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kepuskesmas.
 5

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Puskesmas Sulili meliputi manajemen rekam medis
dan admission& registrasi.

A. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Sulili yang terdiri dari
coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis,
penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran pasien Gawat
Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam
medis, nama, alamat pasien dan nama kelurahan. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
 6

B. TUJUAN PELAKSANAAN REKAM MEDIS

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Sulilil. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas Sulili
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

C. KEGUNAAN REKAM MEDIS

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Puskesmas. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di Puskesmas tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
 7

6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan Puskesmas.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja.Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di puskesmas.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Puskesmasmaupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

D. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
 8

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
 9

BAB III
TATA LAKSANA

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Puskesma Sulili. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di Puskesmas, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan Puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Puskesmas, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Puskesmas untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Puskemas untuk keperluan
berobat.

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN (REGISTRASI)

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada sistim
Puskesmas dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada kartu berobat
pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
PuskesmasSulili , baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 10

a. Pasien boleh langsung pulang.

b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus
lapor kembali ke bagian Regritrasi.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar berisi
alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun
tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan
informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya, pasien
dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan
oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke
kasir(pasien umum) atau dipersilakan ke poliklinik (pasien dengan asuransi). Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
3. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru
maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Puskesmas Sulili pendaftaran
pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit.
c. Pasien harus dirawat.
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga
pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir IGD (pasien umum).
2) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan keluarga
pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.
 11

3) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di Pukesmas Sulili Bagi pasien yang pernah
berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
4) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Puskesmas Sulili maka diberikan
nomor rekam medis baru.

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP (ADMISSION)

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat
inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan
pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk
lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan dengan harus memenuhi hal-
hal berikut :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Puskesmas Sulili.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan Puskesmas.
d. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
e. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
 12

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di Puskesmas Sulili.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali
untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan (informed consent) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di Puskesmas.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1) Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2) Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar diaakan mendapat penerangan tentang :
 Kapan dapat masuk
 Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
 Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :
Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien, Tempat
Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab
selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk
memintaberkas rekam medis sebelumnya.
 13

e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga yang mewakili diberi
tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga yang
mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan
rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda
pengenal.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat
pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke Puskesmas. Di Puskesmas Sulili menggunakan sistem penamaan langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap,
minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan
bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
 14

e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn
sesuai dengan statusnya.
3) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
b. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Puskesmas Sulili disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
Puskesmas Sulili apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di
bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Puskesmas Sulili. Seorang pasien yang sudah
pernah berkunjung ke Puskesmas Sulili sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi
nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid,
karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Puskesmas Sulili. Kadang-
kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid
yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan
tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
 15

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan
atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak
aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor Puskesmas Sulili membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai
dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh
petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca,
dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. PENYELESAIANDAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum
maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak
permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada
hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil
rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi
nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang
meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas fillig. Pada saat
 16

rekam medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku
peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Puskesmas Sulili adalah sistem sentralisasi. Dengan
cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam
satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis ,
sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat
inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka
langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut “Straigth Digit Filling”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
01 00 01
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits)
Kelebihan dari sistem angka langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak untuk
keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan
tersebut.
 17

Kekurangan dari sistem angka langsung :

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak terjadi
kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar,
yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin
memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan
tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
Contoh
 nomor rekam medis berdasarkan kode wiliyah puskesmas sulili :
Kode 01 sampe 06
01 0001 (kelurahan mamminasae)
02 0001 (kelurahan temmasarangnge)
03 0001 (kelurahan macinnae)
04 0001 (kelurahan pacongan)
05 0001 (kelurahan laleng bata )
06 0001 (kelurahan benteng sawitto )
 nomor rekam medis luar wilayah puskesmas sulili
kode 07
07 0001 (luar wilayah)
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis
sangat membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di
situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak
untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
 18

3. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung
dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis
yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin
banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk
daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir
penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang
terlihat.
4. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Puskesmas Sulili adalah dalam bentuk map, dimana map
dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada
map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan
pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada
setiap map.

F. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1) Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records)
harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif
atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah
tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
 19

sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang
tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama
sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif,
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
a. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan
dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan
jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.Penentuan jangka waktu
penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis
yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.Rancangan
JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan KepalaPuskesmas
Sulili terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.
 20

2) Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas Sulili.
b. Kepala Puskesmas Sulili membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis
dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan
Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Kepala Puskesmas Sulili.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik.
G. PEREKAM KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Puskesmas Sulili sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Puskesmas Sulili sesuai ketentuan yang berlaku
adalah:
a. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di Puskesmas Sulili.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Puskesmas Sulili.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien
yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Sulili.
 21

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di Puskesmas Sulili, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di Puskesmas Sulili dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke
dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien.
Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat dan lengkap;
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele; dan
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di Puskesmas yang memberika
pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan
catatan yang bersifat individual.
 22

1) Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan
ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan Puskesmas. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
e) Buku Register Persalinan/Abortus;
f) Buku Register Pembedahan;
g) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
h) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya
yang digunakan sebagai bahan laporan Puskesmas.
2) Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk
pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/ medicalrecord maka :
 23

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena
identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci
dan lengkap, yaitu:
1) Nomor Rekam Medis
2) Tanggal
3) Nama Pasien
4) Nama Kepala Keluarga
5) Tempat Tanggal Lahir Pasien
6) Alamat Pasien
7) Pekerjaan Pasien
8) Nomor telpon
9) Jenis Kelamin Pasien
10) Agama Pasien
11) Nomor BPJS/KIS/ ASKES /UMUM
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan
alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis
tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
 24

3) Resume Poliklinik (Summary List)

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan
lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1) Identitas Pasien Rawat Inap
2) Assesmen Awal Keperawatan
3) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4) Catatan Observasi
5) Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7) Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10) Traveling Dialysis Patient
Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :
1) Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai
berikut:
 25

a) Nomor Rekam Medis

b) Tanggal
c) Nama Pasien
d) Nama Keluarga
e) Jenis Kelamin
f) Gol. Darah
g) Tempat/Tanggal Lahir
h) Alamat Pasien
i) No. Identitas
j) Telepon
k) Status
l) Agama
m) Suku
n) Kebangsaan
o) Pekerjaan
p) Pembayaran
q) Jenis Pelayanan
r) Pendidikan
s) Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
a) Nama Orang tua
b) Pekerjaan Orang tua
c) Alamat
d) Telepon Orang tua
e) Asal Pasien
f) Tanggal Kunjungan
g) Poli yang Dikunjungi
h) Diagnosis
i) Tindakan
j) Nama Dokter/ Tanda tangan
k) Kode Diagnosis/ Operasi.
 26

2) Assesmen Awal Keperawatan

Assesmen awal keperawatan merupakan awal pengkajian keperawatan di rawat
inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara lain : bagian I merupakan pengkajian
fisik, bagian II terdiri dari riwayat kesehatan, bagian IV terdiri dari kenyamanan,
aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi, kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan pengajaran, respon emosi, respon kognitif, system
social, spiritual, bagian IV merupakan pengkajian khusus pediatrik.
3) Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari Anamnesis
dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada
satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan
fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
a) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang
timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan
laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
b) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
c) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
d) Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
 27

e) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang

mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
 Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
 Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
 Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
 Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.
 Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan
staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,
harus mengamati :
i. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah
lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
ii. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
Puskesmas. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di
dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
iii. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis
 28

harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan

berkas rekam medis yang bersangkutan.
iv. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat secara
spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh tenaga
medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau
dari Puskemas lain. Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang
jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara
seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun
ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
 29

b) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa

adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas
yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,
sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna
sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi:
a) Tanggal dan Jam.
b) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
c) Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di Puskesmas, catatan Perawat/Bidan harus memuat
observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang
diberikan.
4. Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai
saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
5. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat waktu, dilengkapi
dengan status alergi obat. Pengisian dilakukan oleh perawat, saat pasien mulai
dirawat.
 30

6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai
dari bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien
tersebut dirawat kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis Puskesmas.
c) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan
persetujuan pimpinan)
d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut :
a) Mengapa pasien masuk Puskesmas (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
 31

c) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon

pasien, komplikasi dan konsultasi)
d) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e) Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan
Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila
diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien
yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.
c. KetentuanPengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. PENGOLAHAN DATA MEDIS

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir
rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan
Puskesmas Sulili Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
 32

menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan Puskesmas, sedangkan formulir-formulir rekam

medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatanpengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
1) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
a) Identitas Pasien Anak
b) Pembatas Masuk
c) Surat Dokumen Pengantar
d) Pengkajian Khusus Paediatric
e) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
f) Catatan Observasi
g) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
h) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
i) Salinan Resep
j) Resume/Laporan Kematian
2) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
a) Identitas Pasien
b) Pembatas Masuk
c) Surat Dokumen Pengantar
d) Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah (Trauma dan Non Trauma)
e) Catatan Pre Operasi
f) Laporan Anestesi
g) Lembar Infoormasi Pasca Operasi
h) Laporan Pembedahan
i) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
 33

j) Catatan Observasi
k) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
l) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
m) Salinan Resep
n) Resume/Laporan kematian
3) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
a) Identitas Pasien
b) Surat Dokumen Pengantar
c) Penapisan Ibu Bersalin
d) Partograf
e) Laporan Persalinan
f) Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
g) Catatan Observasi
h) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
i) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
j) Salinan Resep
k) Resume/Laporan kematian
4) Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
a) Identitas Pasien
b) Riwayat Kelahiran
c) Identifikasi Bayi
d) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
e) Grafik Bayi
f) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
g) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
h) Salinan Resep
i) Resume/Laporan kematian
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
 34

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana
yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam
medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang
jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan
lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
c. Koding Obat-obatan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)
g. Alat-alat
h. Dan lain-lain
 35

CARA PENGGUNAAN ICD - 10

a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
1) Intruduction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
2) Cari kata dasar ( Lead term )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
6) Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien

Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
Puskesmas Sulili.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
 36

Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
1) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3) Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data
selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di Puskesmas
Sulili.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2) Judul, Bulan, Tahun
3) Nomor Penderita
4) Jenis Kelamin
5) Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan
informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah
kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan
lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan di Puskesmas Sulili.
 37

5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan

Puskesmas Sulili.
6) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik
sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter

Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan :
1) Untuk menilai pekerjaan dokter.
2) Bank data dokter bagi Puskesmas Sulili.
d. Indeks Kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

1) Nama penderita
2) Nomor Rekam Medis
3) Jenis Kelamin
4) Umur
5) Kematian : kurang dari sejam post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari Perawatan
8) Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
 38

I. TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka
waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf Puskesmas Sulili dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari Puskesmas, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter-dokter atau pegawai Puskesmas yang berkepentingan dapat meminjam rekam
medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam
medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam
tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh
beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-
balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian
rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah
tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan
apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map
rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat
menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk
 39

mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan
tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai Puskesmas yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf Puskesmas, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore
hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam
medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam
Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan
biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi :
 40

1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
2) Jumlah permintaan darurat
3) Jumlah salah simpan
4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam
medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Puskesmas Sulili pengangkutan
dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis
harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di
Puskesmas Sulili. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian
rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin
pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat )
harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis
 41

BAB IV
DOKUMENTASI