Anda di halaman 1dari 5

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 3

1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. P
b. Umur : 48 tahun
c. Jenis kelamin :P
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : Ajung, Jember
h. RM : 128443
i. Diagnosa Medis : CKD Stadium V + HT
j. Tanggal masuk RS : 1 Februari 2017 jam : 13.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 1 Februari 2017 jam : 13.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Badan terasa lemas
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Ny.P mengatakan bahwa sudah menjalani terapi Hemodialisa selama 7 bulan. Klien
melakukan hemodialisa sebanyak 2 kali/minggu yaitu setiap hari Rabu dan Sabtu.
Saat ini klien merasakan badannya lemas
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan sebelum di diagnose gagal ginjal, klien mengalami hipertensi
namun tidak pernah periksa ke dokter da kontrol. Sebelum sakit klien memiliki
kebiasaan kurang minum dan gemar mengonsumis makanan yang gurih dan asin.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: pucat(-), anemis (-)
- Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 21x/menit
- BB sebelum HD: 50 kg
- BB kering: 48 kg

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW


Pre, Intra, dan Post Hemodialisa

NO HARI/TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF


JAM & NAMA
1. Rabu, 1 Pre HD Desi
Februari 2017/ S: Klien mengatakan mual Rahmawati
13.00 WIB O: - Kesadaran : compos mentis
1. Penampilan: tidak pucat
2. Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR : 21 x/menit
3. BB sebelum HD: 50 kg
4. BB kering: 48 kg
A: Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan faktor biologi: kegagalan fungsi ginjal
P: intervensi
1. Monitor vital sign
2. Kaji lokasi dan luas edema
3. Kolaborasi hemodialisa
4. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
5. Monitor berat badan
I: implementasi
1. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR : 21 x/menit
2. Menimbang berat badan sebelum
dilakukan hemodialisa
Hasil: BB sebelum HD 50 kg
3. Melaksanakan kolaborasi hemodialisa:
persiapan alat dan klien , pemasangangan
blood line di arteri dan vena oleh perawat,
mengatur UF goal 2 liter dan waktu
hemodialisa 4 jam
E:
S:
- klien mengatakan siap menjalani HD
- klien mengatakan agak mual
O:
- BB sebelum HD: 50 kg
- TD: 160/100 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
A:
Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Kolaborasi jalannya hemodialisa

2. Intra HD Desi
14.00 WIB S: klien mengatakan masih terasa lemas Rahmawati
O:
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: tidak pucat
- Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg
Nadi: 94 x/menit
RR : 22 x/menit
- BB sebelum HD: 50 kg
- BB kering: 48 kg
A:
Masalah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan faktor biologi:
kegagalan fungsi ginjal belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi melakukan hemodialisa:
Monitor proses hemodialisa
3. Berikan pendidikan kesehatan tentang
diet pada GGK, menganjurkan makan 4
jam sebelum hemodialisa
I: implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
14.00 Hasil:
TD: 170/110 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR : 22 x/menit
2. Mengobservasi klien selama proses
hemodialisa
3. Monitor Quick of Blood (Qb), Quick of
Dialysat (Qd), dan temperatur
Hasil:
Qb : 200 ml/min
Qd : 500 ml/min
Temp. : 36,5 oC
16.00 4. Maintenance pemberian heparin selama
hemodialisa sesuai keperluan
Hasil:
Pemberian heparin tersisa sebanyak 3
cc
16.00 5. Mencatat pengeluaran cairan UF
Hasil: UF jam 16.00 sebanyak 1,41
liter.
16.00 6. Memberikan pendidikan kesehatan
terkait diet rendah garam, protein, air
serta kalium bagi GGK: menghindari
makan tahu, tempe, pisang, pepaya,
mebatasi konsumsi garam, air, dan
menganjurkan makan 4 jam sebelum
HD

E:
S:
- Klien mengatakan masih agak lemas
- Klien mengatakan sudah membatasi
konsumsi air, sudah membatasi konsumsi
garam setiap hari
- Pasin mengatakan akan menerapkan
makan 4 jam sebelum HD
O:
- TD: 170/100 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
- UF jam 16.00 sebanyak 1,41 liter
A:
Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau perubahan BB dan TD

Post HD Desi
S: Klien mengatakan merasa lebih lega Rahmawati
setelah melakukan hemodialisa
O:
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: tidak pucat, tidak
anemis
17.10 - Tanda-tanda vital:
TD: 170/110 mmHg
Nadi: 88 x/menit
RR : 20 x/menit
- BB sebelum HD: 50 kg
- BB kering: 48 kg
- BB setelah HD: 49 kg
A:
Masalah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan faktor biologi:
kegagalan fungsi ginjal teratasi sebagian
P: lanjurtkan intervensi dengan:
- Lepaskan blood line dari tubuh
klien
- Rapikan alat dan klien
- Motivasi monitor masukan
makanan dan cairan oleh klien dan
keluarga.
- Anjurkan pembatasan cairan
- Motivasi untuk jadwal HD
berikutnya.
I:
- Kolaborasi melepas blood line dari
17.05 tubuh klien
- Merapikan alat dan klien
- Memotivasi monitor masukan
makanan dan cairan oleh klien dan
keluarga.
- Menganjurkan pembatasan cairan
- Memotivasi untuk jadwal HD
berikutnya.
E:
S:
Klien mengatakan bingung karena tekanan
darahnya tidak bisa turun
Klien mengatakan akan menerapkan diet untuk
GGK
O
- TD: 170/100 mmHg
- Nadi: 88 x/menit
- BB setelah HD: 49 kg
A
Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P
Hentikan intervensi, klien pulang