Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN

Hipertiroid terjadi pada 2-5% wanita dan 1-2% terjadi wanita usia produktif.
Wanita memiliki resiko 5 kali menderita penyakit tiroid dibanding laki-laki.
Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan berkisar 0,2% dari semua kehamilan.
Mesmant dan kolega, 1995 menyatakan bahwa hipertiroid komplikasi yang terjadi 1
dalam 1000 – 2000 kehamilan. Casey dkk, 2003 menemukan insiden hipertiroid
3,9/1000, termasuk wanita yang diidentifikasi sebelum kehamilan.

Kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin tersering kedua yang ditemukan


selama kehamilan. Berbagai perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama
kehamilan, menyebabkan perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Disfungsi
tiroid autoimun umumnya menyebabkan hipertiroidisme dan hipotiroidisme pada
wanita hamil. Seperti lazimnya kelenjar endokrin lainnya, kelenjar tiroid dapat
mempengaruhi kehamilan dan sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi aktivitas
kelenjar tiroid. Dengan peningkatan aktivitas kelenjar tiroid selama kehamilan, sering
di temui kesulitan untuk membedakan apakah anatomi dan fungsi suatu kelenjar tiroid
berada dalam kondisi yang normal atau tidak. Sehingga dalam menangani kasus
kehamilan dengan hipertiroid dibutuhkan suatu pemahaman yang mendalam
mengenai perubahan-perubahan fisiologis kelenjar tiroid agar dapat melakukan
interpretasi yang akurat atas hasil-hasil pemeriksaan fungsi tiroid dan dapat
mempertimbangkan efek timbal baliknya terhadap kehamilan.1

Selama kehamilan, terjadi pembesaran kelenjar tiroid ringan karena


hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. Meskipun demikian pembesaran
kelenjar tiroid tersebut biasanya bukan merupakan suatu tiromegali yang impresif,
sehingga di butuhkan bukti bukti lain agar suatu keadaan patologis dari kelenjar tiroid
dapat di tegakkan. Pembuktian bahwa telah terjadi penambahan volume kelenjar ini
dapat dilihat dengan pemeriksaan ultrasonografi disamping gambaran histologis akan
menunjukkan kelenjar dalam proses pembentukan dan sekresi hormon yang
meningkat.1,2
1
Hipertiroid adalah suatu sindroma klinik akibat meningkatnya sekresi hormon
tiroid baik T4, T3 atau kedua-duanya. Sekitar 90% dari hipertiroid disebabkan oleh
penyakit Graves dan struma noduler baik nodul soliter maupun nodul multipel.
Penyakit Graves pada umumnya ditemukan pada usiayang reproduktif, sebagian besar
antara 20-40 tahun, sedang hipertiroid akibat nodul toksik ditemukan pada umur yang
lebih tua yaitu antara 40-60 tahun. Dipraktek sehari-hari hampir 90% dari penderita
hipertiroid yang mengunjungi klinik adalah penderita hipertiroid Graves. Hipertiroid
terjadi pada 2/1000 kehamilan dan tanpa pengobatan yang adekuat akan
mengakibatkan, abortus, bayi lahir prematur, bayi lahir dengan berat badan rendah dan
krisis tiroid pada saat persalinan.1,3

Oleh karena hipertiroid Graves pada umumnya ditemukan pada masa


reproduktif, maka hampir selalu hipertiroid pada kehamilan adalah hipertiroid Graves.
Perlu diketahui bahwa hipertiroid Graves pada kehamilan dan laktasi dapat berupa
seorang penderita hipertiroid Graves yang sudah dikenal kemudian menjadi hamil,
hipertiroid yang baru diketahui pada saat hamil, dan hipertiroid Gaves yang muncul
pasca persalinan.Yang sangat menarik bahwa penyakit Graves sering menjadi berat
pada trimester pertama kehamilan, sehingga insidens tertinggi hipertiroid pada
kehamilan akan ditemukan terutama pada umur kehamilan trimester pertama. Pada
kehamilan yang lebih tua, penyakit Graves mempunyai kecenderungan untuk remisi
dan akan mengalami eksaserbasi pasca persalinan. Tidak jarang seorang penderita
hipertiroid Graves yang klinis tenang sebelum hamil akan menjadi hipertiroid pada
awal kehamilan. Sebaliknya pada umur kehamilan yang lebih tua yaitu trimester
ketiga, respons immun ibu akan tertekan, dengan demikian penderita akan lebih
mudah terkendali, bahkan sering terlihat sebagai keadaan remisi.Intensitas gambaran
klinis yang berfluktuasi selama kehamilan disebabkan oleh karena perubahan sistem
immun ibu selama kehamilan. Pada kehamilan, respons immun ibu mengalami
penurunan. Penurunan respons immun ibu diduga disebabkan oleh karena
meningkatnya aktifitas sel T supresor janin yang dapat menghasilkan bahan-bahan
supresor. Bahan-bahan ini melewati plasenta, dan menghilang pasca persalinan setelah
plasenta terlepas. Hal ini dapat kiranya menerangkan kenapa dapat terjadi eksaserbasi
hipertiroid pasca persalinan.1

2
BAB 2

ISI

2.1 Kelenjar Tiroid

2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut
dihubungkan oleh istmus terletak di bagian anterior leher setinggi vertebra C
5,6,7,dan Tho 1. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya
diperkirakan 10-20 gram. Lobus kanan biasanya lebih besar dan lebih vascular
dibandingkan lobus kiri. Kelenjar ini kaya akan pembuluh darah dengan aliran darah
4-6 ml/menit/gram. Pada keadaan hipertiroid, aliran darah dapat meningkat sampai
1ml/menit/gram sehingga dapat didengarkan dengan stetoskop yang disebut bruit.
Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala kapiler dan limpatik. Folikel mengandung
koloid yang dikelilingi selapis epitel tiroid. Kelenjar tiroid memelihara tingkat
metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh dengan menghasilkan dua hormon
tiroid di dalam sel folikelnya, yaitu triiodothyronin (T3) dan tetraiodohyronin (T4)
atau tirosin. 2

Gambar 1. Kelenjar Tiroid dan Paratiroid

3
Aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan
pertumbuhan. Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh thyroid-releasing
hormone (TRH) dari hipotalamus. TRH mencapai hipofisis anterior melalui sistem
portal, dimana sel tirotropik dirangsang untuk menghasilkan thyroid-stimulating
hormone (TSH) atau thyrotropin. TSH dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian
dibawa sampai ke kelenjar tiroid. Di sini, TSH merangsang pengambilan iodida, dan
semua proses yang mendorong pembentukan dan pelepasan T4 dan T3. TSH
mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel folikel dan
meningkatkan kerja cAMP. T3 memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi TRH.
Hampir semua T3 dalam sirkulasi berasal dari T4. TSH juga merangsang konversi T4
menjadi T3 yang secara biologis lebih aktif. Sebagian besar hormon tiroid terikat pada
protein plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut. Terdapat
keseimbangan antara hormon yangterikat protein dengan hormon yang bebas. Hormon
tiroid larut dalam lemak dan dapat dengan mudah melintasi membran sel melalui
proses difusi. 2

Gambar 2. Pengaturan umpan balik biosintsis hormon tiroid

2.2 Fisiologi Tiroid dalam Kehamilan

Kehamilan akan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi kelenjar tiroid


ibu, sehingga kadang-kadang menyulitkan diagnosa penyakit atau menentukan adanya
4
kelainan tiroid. Pada awal kehamilan terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi
glomerular sehingga terjadi peningkatan bersihan iodida dari plasma. Keadaan ini
akan menimbulkan penurunan konsentrasi plasma iodida dan memerlukan
penambahan kebutuhan iodida dari makanan. Pada wanita dengan kecukupan iodida,
keadaan ini hanya akan menimbulkan sedikit pengaruh terhadap fungsi tiroid karena
penyimpanan iodida intratiroidal mencukupi sejak mula konsepsi dan tetap tidak
berubah selama kehamilan.4,5

Juga terjadi peningkatan kebutuhan iodine untuk keperluan sintesa


iodothyronine janin melalui plasenta. Proses sintesa ini mulai berfungsi secara
progresif setelah trimester pertama.3,6 Proses hiperplasia glandular dan bertambahnya
volume kelenjar tiroid akan menyebabkan kelenjar tiroid membesar sehingga
penggunaan iodida oleh kelenjar tiroid ibu juga akan meningkat. Tiroid-stimulating
hormone (TSH) merangsang sintesis dan pelepasan T3 dan T4, yang sebelumnya
didahului dengan pengambilan iodide yang penting untuk sintesis hormon tiroid.
Walaupun T4 disintesis dalam jumlah yang lebih besar, namun di jaringan perifer T4
dikonversi menjadi T3 yang lebih poten melalui proses deiodinasi. Kedua tiroksin total
(T4) dan (T3) triiodothyronine meningkat karena Thyroid-binding protein (TBG),
menjadi meningkat. Estrogen menyebabkan sintesis TBG meningkat . Konsentrasi
tiroksin bebas (FT4) dan bebas triiodothyronine (FT3) berfluktuasi namun dalam
kisaran normal. Para Thyrotropin-stimulating hormone (TSH) menurun dan bahkan
mungkin rendah pada beberapa pasien: 13% pada trimester pertama, 4,5% pada
trimester kedua, dan 1,2% pada trimester ketiga. Tingkat TSH dan FT4 terendah
terjadi ketika human chorionic gonadotropin (hCG) tingkat puncak. Serum tingkat
kenaikan thyroglobulin, lebih menjelang akhir kehamilan, karena massa tiroid
meningkat.1,7,8

Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid terlihat dari peningkatan uptake


radioiodine oleh kelenjar tiroid ibu selama kehamilan. Mulai trimester kedua
kehamilan, kadar total triioditironin dan tiroksin serum (T3 dan T4) meningkat dengan
tajam. Peningkatan sekresi tiroksin tersebut dihubungkan dengan meningkatnya
degradasi plasenta. 3,7

5
TRH (thyrotropin releasing hormone) tidak dapat dideteksi pada serum ibu.
Diduga bahwa sekresi TRH tidak mengalami perubahan selama kehamilan. TSH
(thyroid stimulating hormone) berhubungan erat dengan FSH, LH dan hCG. TSH
tidak berikatan dengan suatu protein pembawa sehingga kadarnya juga tidak berubah
dalam kehamilan. Meskipun terbukti bahwa terjadi peningkatan aktivitas kelenjar
tiroid dalam kehamilan, hal tersebut biasanya dipertahankan berada dalam range
normal, sehingga tidak terjadi suatu keadaan hipertiroidisme yang nyata. 3,4
Human chorionic gonadotropin (hCG) adalah hormon peptida yang disusun
oleh dua subunit disebut rantai alfa dan beta. Sub unit alfa identik dengan TSH,
sementara rantai beta berbeda dengan keduanya. Dengan demikian, homologi struktur
parsial antara TSH dengan hCG mengakibatkan hCG bisa bertindak sebagai hormon
tirotropik.4
Selama kehamilan normal, efek stimulasi langsung hCG menimbulkan
peningkatan sementara kadar tiroksin bebas hingga akhir trimester pertama (puncak
sirkulasi hCG) sehingga terjadi supresi parsial TSH. Pada keadaan normal, efek hCG
tidak menjadi perhatian dan tidak memerlukan pemeriksaan fungsi tiroid. Pada mola
hidatidosa dan khorikarsinoma sering timbul manifestasi hipertioid secara klinis dan
biokimia. 3,4

6
gambar 3. Maternal Thyroid Hormones, TSH dan HCG.7

Pada hipertiroidisme, terjadi peningkatan kadar T3 dan T4, baik kadar total maupun
kadar bebas dalam darah. Jika tidak bisa diperiksa kadar T3 dan T4 bebas, dapat digunakan
pemeriksaan T3RU (T3 resin uptake) dengan menggunakan radioiodine, yang meningkat pada
hipertiroidisme dan menurun pada kehamilan normal.4
T3RU menurun dalam kehamilan normal karena peningkatan TBG yang terjadi akan
mengurangi tempat-tempat pengikatan yang bebas (resin bersifat kompetitif dengan TBG).
Pada penderita hipertiroid, peningkatan T3RU menggambarkan keadaan saturasi TBG dengan
hormon tiroid pasien yang lebih besar sehingga resin dapat berikatan dengan lebih banyak
radioiodine yang digunakan sebagai tracer.4

Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan fungsi
mental normal. Selain kadar hormon total atau pun terikat, konsentrasi thyroid-binding
globulin (TBG) dalam serum darah ibu juga meningkat secara bermakna. Akibat
rangsangan tiroid, karena adanya aktifitas silang dari hormon chorionic gonadotropin
yang lemah, maka pada awal kehamilan aktifitas tirotropin akan menurun, sehingga
tidak dapat melalui sawar plasenta. Selama trimester pertama kehamilan, fetus
bergantung pada ibu untuk menyediakan hormon tiroid melalui plasenta karena fetus
tidak dapat menghasilkan hormon tiroid sendiri sampai trimester kedua. Pada minggu

7
ke-10-12, kelenjar tiroid fetus mulai berfungsi namun fetus tetap membutuhkan iodin
dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid. Aksis hipofisis tiroid pada fetus mulai
berfungsi pada bulan ke 5. Dengan demikian perlu hati-hati penggunaan antitiroid
pada bulan tersebut. 1,7,8

Gambar 4. Fetal Thyroid Hormones.7

Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan berfungsi secara lengkap


bebas dari fungsi ibu pada kehamilan 11 minggu, setelah sistem porta hipofiseal
berkembang, akan ditemukan adanya TSH dan TRH yang dapat diukur. Pada waktu
yang bersamaan, tiroid janin mulai menangkap iodin. Namun sekresi hormon tiroid
kemungkinan dimulai pada pertengahan kehamilan (18-20 minggu). TSH meningkat
dengan cepat hingga kadar puncak pada 24-28 minggu, dan kadar T4 memuncak pada
35-40 minggu. Kadar T3 tetap rendah selama kehamilan; T4 diubah menjadi rT3 oleh
deiodinase-5 tipe 3 selama perkembangan janin. Pada saat lahir, terdapat peningkatan
mendadak yang nyata dari TSH, suatu peningkatan T4, suatu peningkatan T3, dan
suatu penurunan rT3 . Parameter ini secara berangsur-angsur kembali normal dalam
bulan pertama kehidupan. 5,7

8
Gambar 5. New Born Thyroid Hormones.

2.3 Hipertiroid dalam kehamilan

Angka kejadian hipertiroidisme selama kehamilan diperkirakan 1-2 per 1000


kehamilan.Terdapat beberapa kelainan pada wanita yang menderita hipertiroid, misalnya
siklus haid yang tidak teratur. Meskipun demikian, pengaruh terhadap fertilitas secara umum
tidak ada, baik penurunan fungsi kesuburan maupun peningkatan kesuburan dalam arti bisa
mengakibatkan kehamilan ganda.4,6
Penyebab hipertiroidisme pada wanita biasanya adalah Grave’s disease.
Beberapa tahun terakhir, juga ditemukan disebabkan oleh rangsangan hCG secara
langsung pada kelenjar tiroid yang dapat menimbulkan gestasional transient
thyrotoxicosis (GTT).4
Etiologi hipertiroidisme dalam kehamilan :
 Grave’s disease (85-90% dari seluruh kasus)
 Sub-acute thyroiditis
 Toxic multinodular goiter
 Toxic adenoma
 TSH-dependent thyrotoxicosis
 Exogenous T3 atau T4

9
 Iodine-induced hyperthyroidism
 Hubungan dengan kehamilan :
Hiperemesis gravidarum
Mola hidatidosa
Hipertiroidisme ringan sulit untuk dikenali selama kehamilan, karena beberapa gejala
yang muncul juga sering ditemukan pada wanita hamil eutiroid. Sehingga perlu
beberapa gejala seperti berikut ini diperhatikan :4,5,6,7
 Takikardi (denyut jantung >100 )
 Peningkatan denyut nadi tidur yang abnormal
 Tiromegali
 Eksoftalmus
 Kegagalan penambahan berat badan dengan intake yang biasa atau meningkat.
 lid lag
 kelemahan otot-otot
 onikolisis
 pretibial edem

Pada kasus yang jelas, diagnosis klinis mudah dilakukan. Sebaliknya pada
kasus yang ringan, secara klinis maupun laboratorik kadang-kadang masih sulit untuk
membuat diagnosis. Adanya gambaran klinis khusus seperti oftalmopati, edema
pretibial dapat membantu diagnosis hipertiroidi Graves secara klinis. Selain itu nadi
basal lebih dari 100/menit sangat mencurigakan hipertiroid. Disamping adanya
riwayat hipertiroid sebelumnya. Diagnosis hipertiroid secara klinis memang sulit, oleh
karena pada kehamilan dapat terjadi perubahan-perubahan baik gambaran klinis
maupun laboratorik yang mirip pada hipertiroid.4,6

10
Untuk menegakkan diagnosis hipertiroidisme dapat dilihat pada algoritma berikut

Gambar 6. Algoritma untuk mengevaluasi hipertiroidisme dalam kehamilan.9

2.4. Pemeriksaan Fungsi Tiroid

FT4 dan FT3 (Free T4 dan Free T3 )


Pemeriksaan kadar FT4 dan FT3 tentunya yang paling baik. Beberapa peneliti
melaporkan bahwa kadar FT4 dan FT3 sedikit menurun pada kehamilan, sehingga
kadar yang normal saja mungkin sudah menunjukkan hipertiroidi. Sayangnya
pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan pada semua laboratorium.4,5,6

FT4l
Pemeriksaan FT4l sebagai suatu tes tidak langsung menunjuk aktifitas tiroid
yang tidak dipengaruhi oleh proses merupakan pilihan yang paling baik. Dalam hal
biaya pemeriksaan ini cukup mahal oleh karena dua pemeriksaan yang harus

11
dilakukan yaitu kadar TT4 (T4 total) dan T3 resin uptake. Tetapi dari segi diagnosis,
pemeriksaan inilah yang paling baik pada saat ini dinegara kita.4,5,6

Tes TRH
Tes ini sebenarnya sangat baik khususnya pada penderita hipertiroidi hamil
dengan gejala samar-samar. Sayangnya untuk melakukan tes ini membutuhkan waktu
dan penderita harus disuntik TRH.4,5,6

TSH basal sensitif


Pemeriksaan TSH basal sensitif pada saat ini sudah mulai populer sebagai tes
skrining penderita penyakit tiroid. Bukan hanya untuk diagnosis hipertiroidi tetapi
juga untuk hipertiroidi termasuk yang subklinis. Dengan pengembangan tes ini maka
tes TRH mulai banyak ditinggalkan.4,5,6

Thyroid Stimulating Immunoglobin (TSI)


Pemeriksaan kadar TSI dianggap cukup penting pada penderita hipertiroidi
Graves hamil. Kadar yang tetap tinggi pada penderita hipertiroidi Graves mempunyai
dua arti penting yaitu :
Menunjukkan bahwa apabila obat dihentikan, kemungkinan besar penderita ini
akan relaps. Dengan kata lain obat antitiroid tidak berhasil menekan proses
autoimun.Ada kemungkinan si bayi akan menjadi hipertiroidi, karena TSI melewati
plasenta. Dalam keadaan demikian beberapa peneliti menganjurkan untuk
memberikan PTU dosis tinggi agar PTU melewati plasenta dan dapat menekan
terjadinya hipertiroidi pada janin. Untuk mencegah terjadinya hipertiroidi pada ibu,
disarankan memberikan suplemasi tiroksin.4,5,6
Pada tabel berikut dapat dilihat hasil-hasil tes fungsi tiroid pada kehamilan normal dan
hipertiroidisme :

12
Tes Kehamilan normal Hipertiroidisme
TSH Tetap Menurun
TBG meningkat tetap
T4 total meningkat meningkat
T4 bebas tetap meningkat
T3 total meningkat meningkat
T3 bebas tetap meningkat
Uptake meningkat meningkat
radioiodine menurun meningkat
T3RU

Tabel 1. Perbandingan tes-tes evaluasi tiroid pada kehamilan dan hipertiroid.5

Test Abbreviation Typical Ranges


Serum thyroxine T4 4.6-12 ug/dl
Free thyroxine fraction FT4F 0.03-0.005%
Free Thyroxine FT4 0.7-1.9 ng/dl
Thyroid hormone binding ratio THBR 0.9-1.1
Free Thyroxine index FT4I 4-11
Serum Triiodothyronine T3 80-180 ng/dl
Free Triiodothyronine l FT3 230-619 pg/d
Free T3 Index FT3I 80-180
Radioactive iodine uptake RAIU 10-30%
Serum thyrotropin TSH 0.5-6 uU/ml
Thyroxine-binding globulin TBG 12-20 ug/dl T4 +1.8 ugm
TRH stimulation test Peak TSH 9-30 uIU/ml at 20-30 min
Serum thyroglobulin l Tg 0-30 ng/m
Thyroid microsomal antibody titer TMAb Varies with method
Thyroglobulin antibody titer TgAb Varies with method

Tabel 2. Referensi Nilai Normal Fungsi Tiroid3

13
Tidak ada bukti yang jelas bahwa kehamilan memperburuk keadaan hipertiroid atau
membuat hipertiroid jadi sulit untuk diobati. Tetapi, jika keadaan hipertiroid tidak ditangani
secara baik, bisa terjadi suatu komplikasi berupa "badai tiroid/thyroid storm" atau krisis
hipertiroid terutama dalam persalinan. Komplikasi ini sangat ditakutkan karena merupakan
suatu keadaan yang bisa berakibat fatal terhadap ibu dan janin.1,4,6,7
Kontrol terhadap hipertiroidisme sangat menentukan terhadap kesejahteraan ibu dan
janin, karena pada pasien yang tidak terkontrol atau kontrol yang tidak baik akan terjadi
peningkatan morbiditas janin berupa prematuritas maupun BBLR.

2.5 Manajemen Hipertiroid dalam kehamilan

Penatalaksanaan hipertiroid dapat berupa penatalaksanaan medis atau pembedahan.


Pada kehamilan, ablasi dengan menggunakan zat radioaktif I131 tidak boleh dilakukan dan
merupakan kontraindikasi mutlak. Akumulasi zat tersebut sejak janin berusia 10 minggu dapat
mengakibatkan hipotiroid, sehingga pemberian zat tersebut pada wanita usia subur harus diikuti
dengan anamnesis menstruasi yang jelas untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan.4
Secara umum, penggunaan terapi medikamentosa lebih disukai pada kehamilan, karena
cukup efektif mengontrol keadaan hipertiroid dan efek samping yang minimal terhadap janin.
Weetman (2000) bahkan mengatakan bahwa obat-obat tioamid hampir selalu (nearly always)
dapat mengontrol hipertiroid. Obat-obatan yang sering dipakai adalah propiltiourasil (PTU) dan
metimazol.Keduanya melewati plasenta dan bisa mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid
janin dan menimbulkan fetal goiter.4,5,6

a. Obat Anti Tiroid


PTU merupakan obat pilihan untuk keadaan hipertiroidisme maternal karena
kemampuan untuk melewati plasenta lebih kecil daripada methimazole. Meskipun
penelitian terakhir menyebutkan bahwa kedua obat dapat digunakan dalam kehamilan.
Direkomendasikan dosis terendah yang bisa mengontrol keadaan hipertiroidisme
untuk menghindarkan efek hipotiroidisme pada janin dan neonatus.5,6
Beberapa ahli lebih menyukai pemakaian PTU karena beberapa kelebihan, yaitu :
 Menghambat secara parsial konversi T4 ke T3

14
 Tidak melalui sawar plasenta sebanyak metimazol
 Tidak berhubungan dengan aplasia kutis seperti metimazol.
Wing dkk (1994) menunjukan bahwa baik PTU maupun metimazol dapat dipakai
dalam penatalaksanaan hipertiroid dalam kehamilan, berdasarkan penelitian terhadap 185
penderita hipertiroid yang diobati dengan kedua jenis obat tersebut tidak memperlihatkan
kelainan yang berarti. Lekopenia sementara pada 10 % pengguna PTU tidak memerlukan
penghentian terapi. Jika terjadi agranulositosis (0,2 %), terapi harus dihentikan. Agranulositosis
tidak berhubungan dengan dosis obat dan terjadi mendadak, sehingga pemeriksaan lekosit serial
tidak begitu bermanfaat.5,6
Seperti diketahui PTU mempunyai sifat kerja menghentikan sintesis dari
hormon tiroid, tetapi tidak pada pelapasan hormon. Oleh karena itu waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai eutiroidi sangat tergantung dari berapa banyak hormon
tiroid yang masih tersimpan sebagai koloid. Pada umumnya perubahan klinik sudah
dapat dilihat pada minggu pertama tetapi keadaan eutiroidi baru akan tercapai setelah
4-6 minggu pemberian obat anti tiroid. Dosis pemberian obat anti tiroid tergantung
pada keadaan hipertiroidi dan minggu gestasi. Pada awal kehamilan sebelum
terbentuknya plasenta dosis obat antitiroid dapat seperti pada keadaan bukan hamil.
PTU dapat diberikan dengan dosis 4 kali 100 mg/hari, sedang Neo Mercazole 30
mg/hari. Setelah keadaan eutiroidi tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah dimulainya
pengobatan) maka dosis dapat diturunkan. Pada umumnya dengan pemberian PTU
antara 100-200 mg/hari atau Neo Mercazole 5-1- mg/hari selama kehamilan, tidak
akan memberikan hipotiroidi pada janin. Andi Sutanto dkk mempergunakan dosis
PTU 0-3 kali 200 mg/hari pada 13 wanita hipertiroid hamil tidak menemukan kelainan
pada bayi yang dilahirkan. Krenning dan Hennemann dari Dijkzigt Erasmus
University Hospital Rotterdam menganjurkan untuk menghentikan obat anti tiroid 4
minggu sebelum persalinan. Hal ini dikaitkan dengan menurunnya proses otoimmun
pada akhir kehamilan. Surga dan Drurydari Dublin Maternity Hospital
mempergunakan dosis awal carbimazole sebesar 60 mg/hari, setelah 6-8 minggu dosis
diturunkan menjadi 5-10 mg/hari, kemudian obat dihentikan pada minggu gestasi ke-
37.5,6,9

15
Regimen pemberian PTU yang telah digunakan di Parkland Hospital selama 40 tahun
dengan hasil kehamilan yang memuaskan pada pasien yang mencapai eutiroid adalah sebagai
berikut :
 Dosis inisial 600 mg PTU sehari selama 8 minggu ( 50 % pasien akan mengalami
remisi)
 Penurunan dosis menjadi 300 mg sehari setelah tercapai remisi
 Dosis diturunkan menjadi 150 mg sehari sampai kelahiran anak dan dinaikkan
kembali menjadi 300 mg jika dengan dosis 150 mg sehari tidak bisa mengontrol
hipertiroid.9
Jika terapi medikamentosa tidak dapat mengontrol keadaan hipertiroid atau terdapat
toksik atas terapi medikamentosa, dapat dipertimbangkan untuk melakukan tiroidektomi.
Tiroidektomi dalam kehamilan harus dilakukan dengan hati-hati dan pertimbangan yang
matang, karena bahaya badai tiroid dan vaskularisasi kelenjar yang meningkat., 5,6,9

b. Beta Bloker
Propranolol telah banyak dipakai pada hipetiroidi dengan kehamilan.
Penggunaan propranolol pada wanita hamil dilaporkan dapat mengakibatkan plasenta
kecil, gangguan pertumbuhan janin, postnatal bradikardi dan hipoglikemi. Atas dasar
ini maka beta bloker tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama pada hipertiroidi
dengan kehamilan. Walaupun demikian pada keadaan tertentu misalnya hipertiroidi
berat, krisis tiroid maka propranolol dapat dipakai secara kombinasi misalnya dengan
yodida. Pemakaian jangka pendek agaknya tidak mempengaruhi janin.5,6,9

c. Pembedahan
Pembedahan hanya dilakukan pada penderita yang sangat alergi terhadap
tionamid, tidak berhasil dengan pengobatan anti tiroid dan sekat-beta atau pada
mereka dengan gejala mekanik akibat penekanan dari struma. Biasanya pembedahan
baru dilakukan pada trisemester kedua. Worley dan Crosbydari Oklahoma Universtiy
meneliti secara restrospektif kasus-kasus hipertiroidi hamil selama 12 tahun. Ternyata
pada penderita hipertiroidi hamil yang mendapat obat anti tiroid (pada penelitian ini
dipergunakan PTU) sebanyak 70% melahirkan bayi aterm. Sebaliknya mereka yang

16
diobati dengan pembedahan ternyata hanya mendapat pengobatan bedah sebanyak
43% sedang yang hanya mendapat obat antitiroid hanya 20%. Oleh karena itu mereka
menyimpulkan bahwa pengobatan yang terbaik untuk wanita hamil dengan
hipertiroidi ialah dengan obat anti tiroid. Pembedahan hanya dilakukan pada keadaan-
keadaan tertentu.4,5,6

Perencanaan Kehamilan dan Konseling


Idealnya, seorang wanita yang sudah terdiagnosa dengan hipertiroid harus
konsultasi dengan dokter spesialis kandungan terlebih dahulu untuk merencanakan
kehamilan, agar mendapat penyuluhan tentang dampak terhadap kesehatan ibu dan
janin terhadap hipertiroid, status tiroid pasien harus diperiksa untuk meminimalkan
resiko keguguran dan memberitahu pasien bahwa obat anti tiroid harus tetap
dikonsumsi untuk mempertahankan kadar hormone tiroid selama kehamilan dan
menghentikan pengobatan tiroid selama kehamilan akan menyebabkan resiko
mortalitas dan morbiditas lebih tinggi pada ibu dan janin.10

Pengawasan Selama Kehamilan dan Persalinan


Terapi obat thioamide (PTU,methimazole,carbimazole) adalah terapi lini
pertama yang diindikasikan untuk hipertiroid sedang atau berat.
Pada umumnya pengobatan dengan anti tiroid dosis rendah seperti PTU antara
100-200 mg/hari atau Neo Mercazole 5-10 mg/hari selama kehamilan akan
memberikan hasil yang sangat memuaskan,sampai pasien menjadi eutiroid.5,,6
Beberapa klinik melakukan pemantauan pemeriksaan TSH sensitif, FT4l dan
TSI selama kehamilan. Dianjurkan untuk pemeriksaan TF4l setiap 4 minggu. Pada
keadaan eutiroid (TSH normal, FT4l normal) sedang TSI tinggi, hal ini menunjukkan
ada kemungkinan akan terjadinya hipertiroidi pada janin/neonatal.6,10
Janin beresiko disfungsi tiroid jika ibu memiliki antibodi reseptor TSH dan
/ atau memakai obat anti-tiroid selama trimester ketiga.Evaluasi janin (non stress test
dan ultrasound) justru dilakukan dan hasil janin sangat baik. Sebaiknya dilakukan
serial ultrasound, sebelum usia kehamilan 28 dan 32 minggu.Pemantauan kelenjar
tiroid janin dengan ultrasonografi sangat penting. Peragaan gondok janin dengan
ultrasonografi merupakan prediktor penting disfungsi tiroid janin. Telah dilaporkan
17
bahwa fungsi tiroid janin normal jika tidak ada gondok, tapi hipertiroidisme janin atau
hipotiroidisme mungkin dicurigai jika terjadi pembesaran tiroid . Dengan demikian,
ultrasound menjadi alat non-invasif yang sangat efektif untuk mendeteksi disfungsi
tiroid janin. Ini juga meminimalkan perlunya prosedur invasif untuk mendiagnosis
disfungsi tiroid janin .10
Hipotiroidisme janin terlihat pada ibu yang memakai obat antitiroid. Evaluasi status
tiroid janin lebih lanjut dapat diperoleh dari perkiraan pematangan tulang pada pusat
femoral distal dan denyut jantung janin serta pertumbuhan janin.10
Pengaruh peningkatan hormon tiroid terhadap bayi, berhubungan dengan
beberapa mekanisme :
- Hipertiroidisme maternal yang tidak terkontrol
- Hipertiroidisme maternal yang tak terkontrol mengakibatkan takikardia
janin, pertumbuhan janin intra uterine yang terhambat, prematuritas,
kematian janin intra uterine dan kemungkinan malformasi kongenital. Inilah
sebabnya mengapa sangat penting mengontrol hipertiroidisme pada
maternal.5,6
- Kadar Tiroid Stimulating Immunoglobulins (TSI) yang sangat tinggi

Grave’s disease adalah kelainan autoimun yang disebabkan oleh produksi


antibodi yang menstimulasi kelenjar tiroid, yang disebut Tiroid Stimulating
Immunoglobulins (TSI). Antibodi ini dapat melewati plasenta dan berinteraksi dengan
kelenjar tiroid janin. Meskipun jarang ditemukan (2-5% kasus Grave’s disease dalam
kehamilan), kadar TSI maternal yang tinggi telah diketahui dapat menyebabkan
terjadinya hipertroidisme pada fetal dan neonatal. Hal yang menguntungkan, kejadian
ini hanya ditemukan bila kadar TSI maternal sangat tinggi. Hipertiroid neonatal dan
muncul pada beberapa hari atau beberapa minggu setelah lahir dari ibu yang menderita
hipertiroid selama hamil, untuk itu perlu pemeriksaan menyeluruh pada bayi yang baru
lahir dari ibu dengan hipertiroid , Sebagian besar bayi lahir prematur, pertumbuhan
intrauterin terhambat,Mikrosefali, sutura sempit, kraniosinostosis, Goiter,
eksoftalmus, flushing, peningkatan suhu tubuh, Iritabel, sangat gelisah, hiperaktif,
takipnea, hiper-refleksi,Takikardi (denyut jantung >160x/menit), aritmia, pembesaran

18
ventrikel jantung, gagal jantung, dan hipertensi, pada keadaan yang berat dapat terjadi
penurunan berat badan yang progresif. 5,6,11
Ibu hamil yang menderita Grave’s disease memerlukan obat antitiroid, dimana
obat ini juga melewati plasenta, sehingga jarang ditemukan kasus hipertiroid janin.
Perlu perhatian khusus terhadap janin pada ibu yang menderita Grave’s disease yang
telah mendapat terapi radioaktif iodine atau pembedahan, dan tidak memerlukan lagi
obat antitiroid.5
Luaran kehamilan dengan hipertiroid dilaporkan oleh Davis (1989), Kriplani
(1994) dan Millar (1994) melaporkan kejadian pre eklampsia, gagal jantung dan satu
kematian pada kasus hipertiroid yang tidak terkontrol. Luaran bayi berupa persalinan
prematur, IUGR, IUFD, tirotoksikosis dan hipotiroid neonatal.6

Dalam persalinan terutama dalam kala II, persalinan sebaiknya diakhiri dengan
cunam atau ekstraktor vakum apabila syarat-syaratnya sudah terpenuhi karena dapat
terjadi dekompensasi kordis. 1

Pengobatan Pasca Persalinan


Seperti sudah disebutkan sebelumnya bahwa persalinan hipertiroid dapat
menjadi lebih berat. Oleh karena itu dengan sendirinya dosis obat antitiroid perlu
dinaikkan lagi. Dengan sendirinya harus dicari obat yang aman, yang tidak melalui air
susu ibu sehingga tidak mempengaruhi keadaan tiroid bayi. Menurut penelitian, PTU
hampir tidak melewati air susu ibu dan dianggap aman untuk dipakai selama
laktasi.4,6,10

2.6. Komplikasi

a. Krisis tiroid

Badai tiroid (krisis tiroid) jarang terjadi dan terutama didapatkan pada pasien yang tidak
mendapat terapi dan dipicu oleh adanya infeksi, trauma, pembedahan tiroid, atau
diabetes melitus yang tidak terkontrol. Krisis tiroid adalah suatu keadaan emergensi
endokrin, dimana terjadi suatu status hipermetabolik yang ditandai oleh hiperpireksia, takikardi
dan agitasi. Tekanan darah bisa normal atau meningkat. Bisa terjadi sinus takikardi, disritmia
19
atrium dan kadang-kadang gagal jantung kongestif. Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada
gambaran klinis pasien, bukan pada gambaran laboratoris. Demam tinggi, disertai
gangguan pada sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, dan sistem pencernaan
merupakan gejala dan tanda yang khas. Jika keadaan tersebut tidak segera ditangani, bisa
terjadi hipotensi dan kolaps kardiovaskuler karena pelepasan katekolamin periferal dalam
jumlah besar.4,6,7

Skor kriteria Burch dan Wartofsky digunakan untuk memudahkan diagnosis. Diagnosis
krisis tiroid dapat ditegakkan bila didapatkan skor lebih dari 45. Pada Pemeriksaan akan
didapatkan penurunan kadar TSH dan peningkatan kadar T3 dan free T4.

Tabel 3. Skor kriteria Burch dan Wartofsky

Penatalaksanaan mencakup pemberian -bloker intravena, dapat berupa propranolol,


labetalol atau esmolol. Esmolol dikatakan memiliki efek kardioselektif yang lebih baik.

20
Diberikan propranolol 20 mg intravena dan dilanjutkan dengan dosis oral sebanyak 20-80 mg
setiap 6 jam. Harus diperhatikan pemberian cairan, karena terjadi peningkatan perspirasi.4,5,6,7,9
PTU diberikan dengan dosis 1 gram oral atau melalui NGT. PTU dilanjutkan dengan
dosis 200 mg tiap 6 jam. 1 jam setelah pemberian PTU, harus diberikan yodida untuk
menghambat pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid. Diberikan sebagai tetesan larutan
supersaturasi sebanyak 5 tetes (SSKI/supersaturated potassium iodide) tiap 8 jam atau larutan
Lugol 10 tetes tiap 8 jam. Jika alergi terhadap yodida, dapat diberikan litium karbonat 300 mg
tiap 6 jam.4,5,6,7,9

b. Hipotiroid kongenital

Hipotiroid kongenital (HK) adalah salah satu penyebab retardasi mental pada
anak yang dapat dicegah jika diketahui dan diterapi sejak dini. Hormon tiroid berperan
dalam perkembangan susunan saraf pusat (antara lain migrasi dan mielinisasi).
Diketahui bahwa 95% HK tidak memperlihatkan tanda dan gejala klinis yang khas
saat lahir dan durasi intervensi dini untuk mencegah retardasi mental singkat. Oleh
karenanya, sebagian besar negara maju telah melakukan program skrining neonatal
untuk deteksi dini HK. 11

Hipotiroid kongenital dapat bersifat transien atau permanen dan di klasi


kasikan sesuai letak gangguannya: primer (di kelenjar tiroid) atau sekunder/sentral (di
hipo sis dan/atau hipotalamus); berat ringannya hipotiroid: (kadar serum TSH > 100
mIU/L dianggap berat; dan usia awitan hipotiroid (intrauterin lebih berat)). Bentuk
yang paling sering ditemukan adalah HK primer permanen (kadar serum TSH tinggi)
akibat disgenesis tiroid. Pada HK permanen pengobatan harus dilakukan seumur hidup
sedangkan untuk yang transien tidak perlu. 1,4,5,11

Rekomendasi

1. Deteksi dini HK melalui skrining pada bayi baru lahir adalah strategi terbaik
saat ini.
2. Skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir dilakukan dengan
memeriksa TSH.

21
3. Pemeriksaan TSH pada bayi aterm dilakukan pada usia 2- 4 hari atau saat akan
keluar dari Rumah Sakit.
4. Skrining HK pada bayi baru lahir dinyatakan positif jika kadar TSH ≥ 20
mU/L.
5. Bayi dengan hasil skrining positif harus dikon rmasi dengan pemeriksaan
ulang serum TSH dan FT4.
6. Diagnosis HK ditegakkan bila kadar TSH tinggi dan FT4 rendah.
7. Pada bayi yang tidak dilakukan skrining diagnosis ditegakkan melalui gejala
klinis dan pemeriksaan serum TSH dan FT4. Pemeriksaan serum TSH dan FT4
harus selalu merujuk pada rentang nilai normal yang sesuai usia, sehingga nilai
normal neonatus yang digunakan untuk menilai hasil skrining HK pada
neonatus.

Pada bayi aterm, kadar normal TSH meningkat drastis 60-80 mU/L dalam
waktu 30 sampai 60 menit setelah lahir (TSH surge), kemudian menurun cepat sampai
pada kadar 20 mU/L pada hari pertama kelahiran dan selanjutnya secara bertahap
menurun sampai pada kadar 6-10 mU/L pada usia 7 hari. Peningkatan kadar TSH
secara cepat pada awal kelahiran akan merangsang sekresi T4, dengan kadar
puncaknya 10-22 mcg/ dl (128.7 - 283.2 nmol/L) pada 24-36 jam setelah lahir. Kadar
T3 juga meningkat sampai 250 ng/dL (3.9 nmol/L) hal ini disebabkan peningkatan
dari perubahan T4 menjadi T3 pada jaringan perifer dan sekresi kelenjar tiroid. Kadar
T4, FT4, dan T3 bertahap akan turun pada 4 minggu setelah kelahiran, dengan kadar
T4 total 7-16 mcg/dL (90.1- 205.9 nmol/L), fT4 0.8 - 2.0 ng/dL (10.3 - 25.7 pmol/L),
dan kadar TSH 0.9 to 7.7 mU/L dan kadar ini lebih tinggi dibandingkan kadar pada
orang dewasa.11

Pada bayi preterm (terutama umur kehamilan 24-27 minggu) kenaikan kadar
TSH dan FT4 lebih rendah dibandingkan bayi aterm, hal ini disebabkan aksis
hipotalamus-hipo sis-tiroid yang belum matang. Bayi preterm secara normal
mempunyai kadar T4 umbilikal yang rendah pada saat lahir, dan kenaikan T4
terlambat. 11

22
Gambar 7. Algoritma diagnostic hipotiroid kongenital11

Lebih dari 95% bayi baru lahir dengan HK tidak mempunyai gejala klinis saat
lahir. Hormon T4 maternal dapat melalui plasenta, sehingga bayi yang tidak dapat
membuat hormon tiroid tetap akan mempunyai kadar T4 dengan kadar 25-50% dari
rata-rata bayi normal. Panjang dan berat badan dalam batas normal, tetapi ubun-ubun
besar lebar. Pada usia selanjutnya akan terlihat fontanel posterior yang terbuka
persisten, letargi, hipotonia, tangisan yang serak, konstipasi, masalah minum,
makroglosia, hernia umbilical, kutis marmorata, hipotermia, dan ikterik neonatorum
yang berkepanjangan.

Tata laksana Rekomendasi :

1. Jenis obat
- L-T4 (levotiroksin) merupakan satu-satunya obat untuk HK.
- Levotiroksin diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan.
- Terapi terbaik dimulai sebelum bayi berusia 2 minggu.

23
2. Dosis

- Dosis awal levotiroksin adalah 10-15μg/kgBB/hari


- Dosis selanjutnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan TSH dan FT4
berkala dengan dosis perkiraan sesuai umur seperti dalam tabel

Tabel 4. Dosis L-Tiroksin

24
BAB III
KESIMPULAN

1. Hipertiroid dalam kehamilan lebih sering disebabkan oleh penyakit grave yang
merupakan penyakit autoimun.
2. Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan secara klinis sulit ditegakkan, oleh karena
itu perlu dibantu dengan pemeriksaan laboratorium penunjang.
3. Pemeriksaan laboratorium yang paling ideal adalah pemeriksaan fT4I karena
tidak dipengaruhi oleh proses kehamilan
4. Prioritas penatalaksanaan hipertiroidisme dalam kehamilan adalah dengan
pemberian obat anti tiroid dan PTU merupakan obat pilihan yang paling aman
5. Propanolol dan preparat iodide hanya diberikan sebagai tambahan pada keadaan
hiperdinamik dan hipermetabolik yang berat dan tidak boleh diberikan lebih dari
1 minggu
6. Tindakan operatif hanya dilakukan pada keadaan hipersensitif terhadap obat anti
tiroid, obat anti tiroid tidak efektif dalam mengendalikan keadaan hipertiroid atau
terjadi gangguan mekanik akibat penekanan struma. Dan sebaiknya ditunda
sampai akhir trimester pertama
7. Terapi dengan yodium radioaktif merupakan kontraindikasi pada wanita hamil
karena dapat menimbulkan hipertiroidisme pada janin.
8. Komplikasi pada ibu yang paling berat adalah krisis tiroid.
9. Komplikasi pada janin yang paling berat adalah hipotiroid kongenital

25
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Endocrine Disorders. In


:Williams Obstetrics. 24st ed. New York. McGraw-Hill.2014
2. Djokomoeljanto. Ilmu Penyakit Dalam. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme,
dan hipertiroidisme. Internal Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta. 2009.
3. Baker PN, Thyroid Disorders,, Medical Diseases Complicating Pregnancy,
Obsterics by Ten Teachers, 19th Edition, Hodder & Stoughton, 2011
4. Glioner D. The Thyroid Regulation and Function in the pregnancy .2016.
Available from http://www.thyroidmanager.org/Chapter14.htm.
5. Schroeder BM . Thyroid Function During Pregnancy. Practice Guidelines
American Family Physician. 2002. Available from: http :www//F:AFP-
hyperthyroid.htm
6. Ogunyemi DA. Autoimmune Thyroid Disease and Pregnancy. E Medicine
World . Medical Library.2016
7. Speroff L, Kase NG. Reproduction and The Thyroid. Clinical Endocrinology
and Infertility, 6thEdition . Lippincott Williams & Wilkins, 1999
8. Sukarya. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta. 2010.
9. Greenspan FS, Baxter JD. The Thyroid Gland. Basic & Clinical
Endocrinology. 9th edition. New York. McGraw-Hill.2011 : 205-206
10. Grigoriu C, Cezar C, Grigoras AM, Anca AF. Management of
hyperthyroidism in pregnancy.13th World Congress of Gynecological
Endocrinology. 2008.
11. Yati NP. Panduan Praktek Klinis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diagnosis
dan Tatalaksana Hipertiroid.2017

26