Anda di halaman 1dari 2

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

FORMULIR PELAPORAN
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3 )
RUMAH SAKIT Dr. BRATANATA

Nama : .............................................
Ruangan : .............................................
Jenis kejadian : Tumpahan B3 PaparanRadiasi
KerusakanFasilitas Insidenlainnya.

Uraian kejadian
: ...............................................................................................
..........................................................................................
.....
..........................................................................................
.....
..........................................................................................
.....
Jenis bahan/limbah
: ...............................................................................................

Tindakan yang diambil


: ...............................................................................................
..........................................................................................
.....
Analisa dan kesimpulan
: ...............................................................................................
..........................................................................................
.....
Jambi,...............................

( )
Catatan :
1. Jika terjadi tumpahan B3, paparan radiasi dan insiden lainnya laporkan ke
penanggung jawab K3 ( dr. Agus Suprapto No HP : 081288686225 ) dengan
mengisi dan menyerahkan formulir K3 keruangan K3RS ( diatas ruang
kenari ).
2. Jika terjadi kerusakan fasilitas Dalam kondisi darurat pelapor ,Ka Unit/
ruangan bias langsung menghubungi petugas jaga yang bersangkutan
Dengan tetap mengisi dan menyerahkan formulir pelaporan K3.
3. Petugas air , listrik, gas, tukang dan teknisi yang dihubungi harus meminta
formulir pelaporan K3 dari unit/ ruangan dan melaporkan kepada Sertu Tri
Sutrisno selaku Koordinator peralatan Non Medik,Bangunan Fisik, Listrik dan
air rumah sakit lalu terakhir menyerahkan formulir pelaporan K3 kepada
penanggung jawab K3 ( dr. Agus Suprapto)

PK3RS Ka Unit/ ruangan Pelapor

( ) ( ) ( )