Anda di halaman 1dari 8

Nama : An.

Jerry Saputra

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : sijunjung

MR : 171866

Tanggal masuk : 16juli 2018

KELUHAN UTAMA

Pasien rujukan dari rumah sakit sijunjung dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Kejang sejak 15 hari yang lalu, dengan durasi> 5 menit, kejang berulang tiap 1 jam,
bersifat kelonjotan dan mulut pasien mengeluarkan busa, pasien tidak sadarkan diri
setelah kejang, memberat sejak 1 hari SMRS
 Demam sejak 15 hari yang lalu, tidak terlalu tinggi dan bersifat terus menerus,tidak
disetai menggigil dan keringat dingin. Namun pasien demam tinggi mendadak sejak 1
hari SMRS
 Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, setelah sadar, pasien meracau dan tidak
nyambung jika diajak berbicara
 Sakit kepala hebat sejak 1 hari SMRS, dirasakan setelah kejang
 BAB tidak ada sejak 1 hari SMRS
 BAK dalam batas normal
 Pasien tidak ada terbentur atau jatuh yang mengenai kepala sebelumnya
 Muntah (-)
 Batuk- batuk dan pilek sebelumnya (-)
 Nafsu makan baik
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat kejang sebelumnya disangkal


 Riwayat jatuh atau terbentur sebelumnya disangkal
 Riwayat infeksi saluran nafas sebelumnya disangkal
 Riwayat penurunan kesadaran sebelumnya (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat kejang di keluarga disangkal

• Riwayat infeksi saluran nafas berulang disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

• Pasien berobat dipuskesmas dan dirujuk ke RSUD sijunjung, pasien diberi phenobarbital
intravena

RIWAYAT KEBIASAAN

• Seorang laki-laki, berusia 13 tahun pasien, pelajar, pasien tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi minum-minuman keras, pasien juga tidak suka keluar malam.

RIWAYAT IMUNISASI

 Imunisasi dasar lengkap dan psien juga mendapatkan imunisasi lanjutan

STATUS GENERALISATA

• Keadaan umum : tampak sakit berat

• Kesadaran : E3M6V2

• Tekanan darah : 90/50 mmHg

• Nadi : 91 x/menit, reguler

• Nafas : 20 x/menit

• Suhu : 38,0 derajat


• Saturasi : 89 %

• Berat badan : 36 kg

• Tinggi badan : 151 cm

STATUS LOKALIS :

• Kepala :normocephalus, UUB tidak menonjol

• Mata :pupil isokor, refleks pupil (+/+), Konjungtiva Anemis(-/-), Skleraikterik (-/-)

• Mulut : mukosa bibir kering(+),sianosis (-), terdapat krusta disekitar bibir pasien, pinggir
merah

• Kulit : sianosis (-), ikterik (-), bekas luka (-)

• Leher : JVP 5-2cmH2o, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar

Thoraks :

• paru

• I = simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

• P = fremitus kiri dan kanan sama

• P = sonor dikedua lapangan paru

• A = vesikuler, ronki (-/-), Wheezing(-/-)

• jantung

• I = ictus cordis tidak terlihat

• P = ictus teraba di linea midclavicula sinistra RIC 5

• P = jantung dalam batas normal

• A = reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen :

• I = perut tidak membuncit, distensi (-)

• P = perut tidak tegang, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-)

• Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

• P = timpani

• A = bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior :

 akral hangat, udem (-)sianosis (-),CRT <2 detik

Ekstremitas Inferior :

• akral hangat, udem (-)sianosis (-),CRT <2 detik

PEMERIKSAAN RANGSANGAN MENINGEAL

Tandarangsangan meningeal Kanan Kiri


Kaku kuduk -
Tanda laseque - -
Tanda kerniq - -
Tanda brudzinsky I - -
Tanda brudzinsky II - -

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

REFLEKS FISIOLOGIS KANAN KIRI


Refleks biseps ++ ++
Refleks triceps ++ ++
Refleks patella ++ ++
Refleks achiles ++ ++
PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

REFLEKS PATOLOGIS KANAN KIRI


Refleks hoffmann-Trommer - -
Babinsky sign - -
Chaddock’s sign - -
Gordon’s sign - -
Schaeffer’s sign - -
Oppenheim’s sign - -

DARAH RUTIN (16/07/2018)

• Hb : 11,7 gr/dl

• Ht : 32,8 %

• Leukosit : 16.600/uL

• Trombosit : 384.000/uL

• MCV : 75,9 fl

• MCH : 27,1 pg

• MCHC : 35,7 gr/dl

KIMIA KLINIK (16/07/2018)

FAAL HATI

 Albumin : 2,97 gr/dl

 Procalcitonin : 0,62 mg/ml


FAAL GINJAL

 Ureum : 25 mg/dl
 Creatinin : 0,69 mg/dl
 Calcium darah : 8,66 mg/dl

ELEKTROLIT

 Natrium : 144 mEq/L


 Kalium : 3,0 mEq/L
 Kalsium : tidak diperiksa
 Chlorida : 106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT

 Ad random : 122 mg%

TEST WIDAL

 tipe H : (-)
 tipe O : (-)

URINALISA (16/07/2018)

• Warna = kuning

• Blood = (+++)

• Blirubn = (-)

• Urobilinogen = (-)

• Keton = (+)

• Protein = (+)
• Nitrit = (-)

• Glukosa = (-)

• PH = 7,0

• BJ = 1,015

SEDIMEN URIN (16/07/2018)

• Eritrosit = 50-80/LPB

• Silinder = (-)

• Lekosit = 1-4/LPB

• Kristal = (-)

• Epitel = 0-1/LPK

DIAGNOSA KERJA

 Penurunan kesadaran ec Meningoensefalitis + syok sepsis + hematuria

DIAGNOSA BANDING

 Meningitis bakterialis

PENATALAKSANAAN :

Non medikamentosa :

• Kompres bila demam

• Jangan memasukkan apapun kemulut pasien saat kejang

Medikamentosa :

• Oksigen NRM 15 liter/menit

• IVFD kaen 1B 54 ml/jam + KCL 10 cc


• Manitol ½ gr = 65 cc/jam, Drip ½ jam

• Drip dobutamin 250 mg dalam Nacl 0,9%, 16 ccmulai 0,5 ml/jam, bila sistolik< 100
mmHg, naikkan 0,1 cc/jam, max 1 cc/jam.

• Bila TD <90/70, mulai drip Norepinefrin 4 mEq dalam Nacl 0,9% menjadi 25 cc, mulai
dari 0,5 ml/ jam, naikkan 0,5 ml/jam, maximal 5 ml/jam

• Infus PCT 4x400 mg

• Drip ceftriaxone 2x1,25 gr dalam Nacl dalam 1 jam

• Inj dexamethasone 4x5 mg

PEMERIKSAAN ANJURAN

• Rontgen toraks

• CT Scan kepala