Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD ANUNTALAKO PARIGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. C.L
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :-
Alamat : Kampal
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Mata merah pada kedua mata

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien masuk RS dengan keluhan mata merah sejak + 1 minggu yang lalu sebelum
datang berobat kepoli mata. Awalnya pasien mengeluh mata kanan terlebih dahulu
kemudian keluhan yang sama pada mata kiri. Keluhan disertai dengan rasa perih , mata
gatal , berair dan disertai bengkak pada kelopak mata yang terjadi pada kedua mata. Pasien
mengatakan pada saat bangun tidur , matanya terdapat cairan kental berwarna putih
kekuningan yang lengket disertai kotoran mata pada kedua matanya yang cukup banyak
sehingga pasien sulit untuk membuka mata . Pasien mengatakan sering menggosok
matanya dengan tangan dan jarang mencuci tangan setelah menyentuh mata. Keluhan
penurunan ketajaman penglihatan dan mata kabur disangkal. Riwayat demam 3 hari yang
lalu . Pasien menyangkal adanya nyeri pada tenggorokan . Tidak ada riwayat trauma pada
mata .

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya:


Hal ini baru pertama kali pasien alami

1
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD ANUNTALAKO PARIGI

Riwayat Penyakit Lain:


Tidak diketahui

Riwayat Trauma:
Pasien menyangkal adanya trauma pada mata

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga:


Pasien mengatakan ibu dan adiknya mengalami keluhan yang sama + 1 minggu
yang lalu , kemudian berobat dipuskemas dan sembuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Pernapasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,7 0C

2
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD ANUNTALAKO PARIGI

Status Oftalmologis OD OS
Visus :
 Tajam penglihatan 6/3,6 6/8,8
 Koreksi Tidak dilakukan koreksi Tidak dilakukan koreksi
 Addisi - -

 Distansia pupil Tidak dinilai Tidak dinilai

 Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

Inspeksi:
Kedudukan bola mata :
- Eksoftalmus - -

- Endoftalmus - -

- Deviasi Tidak ada Tidak ada deviasi

- Gerakan bola mata Baik ke semua arah Baik ke semua arah

Supra silia :
- Warna Hitam Hitam

- Letak Simetris/ Normal Simetris/ Normal

Palpebra superior dan


inferior :
- Edema + +

- Nyeri tekan Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

- Ektropion - -

- Entropion - -

- Trikiasis - -

- Sikatriks - -

- Ptosis - -

Konjungtiva tarsal superior


dan inferior :
- Hiperemis + +

- Sikatriks _ -

3
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD ANUNTALAKO PARIGI

Konjungtiva bulbi :
- Sekret - -
- Injeksi konjungtiva + +
- Injeksi siliar - -
- Injeksi episklera - -
- Hiperemis + +
- Perdarahan - -
subkonjungtiva
- Pterigium - -
- Nodul - -
Sistem Lakrimalis
- Punctum lakrimalis Terbuka Terbuka
Sklera
- Warna Hiperemis (+) Hiperimis (+)
Kornea
- Kejernihan Jernih Jernih
- Pemukaan Licin Licin
- Infiltrat - -
- Ulkus - -
- Arcus senilis - -
- Edema - -
Bilik Mata Depan
- Kedalaman Normal Normal
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema - -
- Hipopion - -
Iris
- Warna Coklat Coklat
- Kripte - -
- Sinekia - -
Pupil
- Letak Sentral Sentral

4
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD ANUNTALAKO PARIGI

- Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor


- Ukuran + 2 mm + 2 mm
- Refleks Cahaya + +
lansung
- Refleks cahaya tak + +
lansung
Lensa
- Kejernihan Jernih Jernih
- Iris Shadow - -
Palpasi:
- Tensi Okular Tensi okuli Normal/Palpasi Tensi okuli Normal/Palpasi
- Nyeri Tekan - -
- Massa Tumor - -
Lapang Pandang
- Tes Konfrontasi Normal Normal
Tes Buta Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Oftalmoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Slit Lamp
- Palpebra Edema Edema
- Silia Warna Hitam Warna Hitam
- Konjuctiva Injeksi Konjuctiva Injeksi Konjuctiva
- Kornea Jernih Jernih
- Camera oculi Normal Normal
anterior
- Iris Normal Normal
- Pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
- Lensa Jernih Jernih
Tampak
- ODS Injeksi
konjungtiva +
- ODS konjungtiva
bulbi +

5
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD ANUNTALAKO PARIGI

- ODS Sklera
Hiperemis +
- Hiperemis +
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kultur Bakteri

V. RESUME
Pasien perempuan umur 10 tahun datang ke poli mata RSUD Anuntalako Parigi dengan
keluhan mata merah pada kedua mata sejak + 1 minggu yang lalu. Awalnya keluhan hanya
dirasakan pada mata kanan kemudian diikuti oleh mata kiri. Keluhan disertai dengan rasa
perih, mata gatal, lakrimasi dan disertai edema pada palpebral superior dan palpebral
inferior pada oculidextra dan oculi sinistra. Ketika bangun tidur matanya terdapatsekret
purulent pada oculi dextra dan sinistra. Higinitas kurang. Penurunan penglihatan (-),.
Riwayat febris + 3 hari yang lalu. Riwayat nyeri tenggorokan (-). Riwayat trauma (-).
Riwayat keluarga : ibu dan adik kandungnyamemiliki keluhan yang sama. Riwayat berobat
(-). Keadaan umum : sakit sedng , kesadaran : composmentis. Tanda – tanda vital : Dalam
batas Normal.
Status oftalmologis :
Visus OD = 6/3,6 OS=6/8,8
Palpebra superior & inferior = ODS Edema +
ODS Konjungtiva tarsal superior dan inferior Hiperemis +
ODS Injeksi konjungtiva +
ODS Konjungtiva bulbi Hiperemis +
ODS Sklera Hiperemis +

6
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD ANUNTALAKO PARIGI

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis Kerja : ODS Konjungtiva Bakterial Akut
Diagnosis Banding : Konjungtivitis Virus
Konjungtivitis alergi

VII. PENATALAKSANAAN

Farmakologi : Antibiotik dan antiinflamasi topical


Bralifex eye drop 4 x 1 gtt ODS
( Tobramycin 3 mg, dexmethason 1 mg)
Non Farmakologi :
- Gunakan kain kapas yang dibasahi untuk membersihkan kelopak dan bulu mata
dengan lembut agar tidak lengket
VIII. PROGNOSIS
Qua ad Vitam : Ad Bonam
Qua ad Fungsionam : Ad Bonam
Qua ad Sanactionam : Dubia ad Bonam
Qua ad Cosmetican : Ad Bonam