Anda di halaman 1dari 10

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Pelayanan Farmasi


Proses yang dianalisis Alur penerimaan resep
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Sri Wahyuni, Amd.Keb Ketua
Anggota Sri Maisarah ,SKM Anggota
Amsariah Anggota
Meri Susanti, Amd,Kep Anggota
Petugas pencatat (notulis) Sri Budi Astuti, SKM Anggota

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:


ALUR PENYERAHAN OBAT

PASIEN MENYERAHKAN
RESEP

PETUGAS MENYIAPKAN
OBAT

PASIEN MENYERAHKAN
OBAT
II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes


1 Safety Pasien Kesalahanpemberiansalafmatatertukardengansalafkulit

2 Safety Pasien Seringnyasalahdalammenafsirkansingkatandalamresep

3 Safety Pasien PemberianObat yang sudahkedaluwarsa

4 Safety Pasien Pemanggilannamapasien yang tertukar

5 Safety Pasien SuhuRuangantidakstabil

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk mengurangi resiko terjadinya kesalahan pemberian obat pada pasien


IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat


1 Safety Pasien Kesalahan pemberian salaf mata tertukar dengan salaf Berakibat fatal bagi mata pasien
kulit
2 Safety Pasien Seringnya salah dalam menafsirkan singkatan dalam Terjadi kesalahan dalam proses
resep penyediaan obat

3 Safety Pasien Pemberian Obat yang sudah kedaluwarsa Terjadi keracunan obat

4 Safety Pasien Pemanggilan nama pasien yang tertukar Kesalahan obat yang diterima oleh
pasien
5 Safety Pasien Suhu Ruangan tidak stabil Kerusakan beberapa jenis obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan


Proses
1 Safety Kesalahan Berakibat Peletakanobatsalafmata yang Memisahkanpeletakansalafmatadengansalafkulit
Pasien pemberian fatal bagi berdekatandengansalafkulit
salaf mata mata pasien
tertukar
dengan salaf
kulit
2 Safety Seringnya Terjadi Petugas yang Memberikanorientasitentangcaramembacaresepdenganb
Pasien salah dalam kesalahan menyediakanobatbukanpetugasfarmasi aikdanbenar
menafsirkan dalam proses
singkatan penyediaan
dalam resep obat
3 Safety Pemberian Terjadi Kurangtelitipetugasdalammelaksanakan Menerapkan system FIFO dan FEFO denganlebihbaik
Pasien Obat yang keracunan system FIFO dan FEFO
sudah obat
kedaluwarsa
4 Safety Pemanggilan Kesalahan PenulisanResep yang kuranglengkap Memberikaninformasikepadasemuapoli / dokter agar
Pasien nama pasien obat yang lebihtelitidanlengkapdalammenulisresep
yang tertukar diterima oleh
pasien
5 Safety Suhu Ruangan Kerusakan Kalibrasialat yang JadwalKalibrasialat ( Pengatursuhuruangandankulkas ) di
Pasien tidak stabil beberapa tidaksesuaidenganjadwal lampirkan
jenis obat

V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Taha Failure Modes Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN


pan (Sever (Occurr (Detectabi (Risk
Pros ty) ence) lity) Priorit
es y
Numb
er)
Safet Kesalahanpemberiansalafmatatert Berakibat fatal Peletakanobatsalafmata Memisahkanpeletakansalafma 4 288
y ukardengansalafkulit bagimatapasie yang tadengansalafkulit
Pasie n 5 berdekatandengansalafkul 2
n it
Safet Seringnyasalahdalammenafsirkansi Terjadikesalaha Petugas yang Memberikanorientasitentangc 8 504
y ngkatandalamresep ndalam proses menyediakanobatbukanpe aramembacaresepdenganbaik
Pasie penyediaanoba 5 tugasfarmasi danbenar
n t 5
Safet PemberianObat yang Terjadikeracun Kurangtelitipetugasdalam Menerapkan system FIFO dan
y sudahkedaluwarsa anobat melaksanakan system FEFO denganlebihbaik
Pasie 7 FIFO dan FEFO 1 1 7
n
Safet Pemanggilannamapasien yang Kesalahanobat PenulisanResep yang Memberikaninformasikepadas
y tertukar yang 4 kuranglengkap 2 emuapoli / dokter agar 2 16
Pasie diterimaolehpa lebihtelitidanlengkapdalamme
n sien nulisresep
Safet SuhuRuangantidakstabil Kerusakanbebe Kalibrasialat yang JadwalKalibrasialat (
y rapajenisobat 2 tidaksesuaidenganjadwal 1 Pengatursuhuruangandankulk 1 2
Pasie as ) di lampirkan
n

VI. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failuremode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan


(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

1 Seringnyasalahdalammenafsirkansingkatandalamresep Akan
melaksanakankegiatanorientasi
100 100 68,9 % yang berkesinambungansetiap
1 bulansekalibagisetiappetugas
di apotik
2 Kesalahanpemberiansalafmatatertukardengansalafkulit 20 120 82,8 % Cut-0ff point
3 Pemanggilannamapasien yang tertukar 16 136 93,8 %

4 PemberianObat yang sudahkedaluwarsa 7 143 98.6 %

5 SuhuRuangantidakstabil 2 145 100 %


VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modestersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan
dilakukan:

Tah Failure Modes Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penang Waktu
apa ab direkomendasika gungja
n n wab
Pros
es
Safe Kesalahanpemberia Berakibat fatal Peletakanobatsa Memisahkanpeletakansalaf 4 288 Memisahkan Petugas Setiap
ty nsalafmatatertukard bagimatapasien lafmata yang matadengansalafkulit peletakan salaf farmasi ada
Pasi engansalafkulit 5 berdekatandeng 2 mata dengan obat
en ansalafkulit salaf masuk
kulit(penandaan dari
obat high alert ) dinkes
Safe Seringnyasalahdala Terjadikesalaha Petugas yang Memberikanorientasitentan 8 504 Memberikan Petugas Setiap
ty mmenafsirkansingka ndalam proses menyediakanob gcaramembacaresepdengan oreantasi farmasi ada
Pasi tandalamresep penyediaanoba 5 atbukanpetugasf baikdanbenar tentang cara ,dokter resep
en t armasi 5 membaca resep
dengan baik dan
benar
Meminimalkan
penyingkatan
nama-nama obat
dalam penulisan
resep oleh
dokter
Safe PemberianObat Terjadikeracuna Kurangtelitipetu Menerapkan system FIFO Menerapkan Petugas Setiap
ty yang nobat gasdalammelaks dan FEFO denganlebihbaik system fifo dan farmasi ada
Pasi sudahkedaluwarsa 7 anakan system 1 1 7 fefo dengan obat
en FIFO dan FEFO lebih baik masuk
dari
dinkes
Safe Pemanggilannamap Kesalahanobat PenulisanResep Memberikaninformasikepad Memberikan Petugas Setiap
ty asien yang tertukar yang 4 yang 2 asemuapoli / dokter agar 2 16 informasi kpd farmasi ada
Pasi diterimaolehpa kuranglengkap lebihtelitidanlengkapdalam semua poli dan obat
en sien menulisresep /dokter agar dokter masuk
lebih teiti dan dari
lengkap dalam dinkes
menulis resep yg
tidak
lengka
p
Safe SuhuRuangantidakst Kerusakanbebe Kalibrasialat JadwalKalibrasialat ( Jadwal kalibrasi Penang Sesuai
ty abil rapajenisobat 2 yang 1 Pengatursuhuruangandankul 1 2 alat pengatur ung jadwal
Pasi tidaksesuaideng kas ) di lampirkan suhu ruangan jawab kalibra
en anjadwal dan kulkas barang s

VIII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:


Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluas idengan menghitung ulang RPN

Taha Failure Modes Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendali D R Kegiatan yang Penang Kegiatan S O D R
pan ab Yang P direkomendasika gungja yang P
Pros sudahdilakukan N n wab dilakukan N
es
Safet Kesalahanpemberian Berakibat Peletakanobatsal Memisahkanpeletakan 1 2 Memisahkan Petugas Penanda 2 1 1 2
y salafmatatertukarden fatal afmata yang salafmatadengansalafk peletakan salaf farmasi an obat
Pasie gansalafkulit bagimatapasi 2 berdekatandenga 1 ulit mata dengan hight
n en nsalafkulit salaf kulit alert
Safet Seringnyasalahdalam Terjadikesala Petugas yang Memberikanorientasit 3 1 Memberikan Petugas Meminta 4 1 3 1
y menafsirkansingkata handalam menyediakanobat entangcaramembacare 2 oreantasi tentang farmasi dokter 2
Pasie ndalamresep proses 4 bukanpetugasfar sepdenganbaikdanben cara membaca ,dokt er utk tdk
n penyediaano masi 1 ar resep dengan menyingk
bat baik dan benar at
Meminimalkan penulisan
penyingkatan obat
nama-nama obat dalam
dalam penulisan resep
resep oleh dokter
Safet PemberianObat yang Terjadikerac Kurangtelitipetug Menerapkan system Menerapkan Petugas Penanda 1 1 1 1
y sudahkedaluwarsa unanobat asdalammelaksan FIFO dan FEFO system fifo dan farmasi an waktu
Pasie 1 akan system FIFO 1 denganlebihbaik 1 1 fefo dengan lebih kadaluars
n dan FEFO baik a dengan
system
warna
Merah (
ED
6bulanke
bawah)
Hijau ( ED
6 bln s/d
1 tahun )
Biru ( ED
1 tahun
keatas)
Safet Pemanggilannamapa Kesalahanob PenulisanResep Memberikaninformasik Memberikan Petugas Membua 2 1 1 2
y sien yang tertukar at yang 2 yang 1 epadasemuapoli / 1 2 informasi kpd farmasi t dua
Pasie diterimaoleh kuranglengkap dokter agar semua poli dan loket
n pasien lebihtelitidanlengkapda /dokter agar lebih dokter peerimaa
lammenulisresep teiti dan lengkap n resep
dalam menulis dan
resep penyerah
an obat.
Safet SuhuRuangantidaksta Kerusakanbe Kalibrasialat yang JadwalKalibrasialat ( kalibrasi alat Penang Menjadw 1 1 1 1
y bil berapajeniso 1 tidaksesuaidenga 1 Pengatursuhuruangand 1 1 pengatur suhu ung al kalibar
Pasie bat njadwal ankulkas ) di lampirkan ruangan dan jawab
n kulkas barang
IX. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

ALUR PENERIMAAN RESEP ALUR PENYERAHAN OBAT

PETUGAS FARMASI
PETUGAS FARMASI
MEMANGGIL NOMOR
MENERIMA RESEP DAN
ANTRIAN
MEMBERIKAN NOMOR
ANTRIAN

PETUGAS FARMASI MENCOCOKKAN


IDENTITAS PASIEN DENGAN NOMOR
PETUGAS FARMASI MEMERIKSA
ANTRIAN
KELENGKAPAN RESEP

PETUGAS FARMASI MENJELASKAN PIO


PETUGAS FARMASI MEMERIKSA
KESESUAIAN ANTARA PENULISAN
RESEP DENGAN OBAT YANG
DIBERIKAN

PETUGAS FARMASI
MENYERAHKAN OBAT
PETUGAS FARMASI
MENYIAPKAN OBAT

Anda mungkin juga menyukai