BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : An. HZ
Ruang Perawatan : Pavilun Badar Kelas 3
TTL : Jakarta, 27 Agustus 2014
Umur : 3 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gang Martil 03
Masuk RS Tanggal : 05 Maret 2018
No. Kamar : 12
No. Rekam Medik : 00-98-99-**

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada orangtua pasien pada hari
Selasa, 05 Maret 2018 pukul 09:00 WIB.

Keluhan Utama
Demam sejak 2 hari SMRS (sebelum masuk rumah sakit)

Keluhan Tambahan
Batuk, pilek, mual, muntah 3x sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan menurun 2
hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak perempuan usia 3 tahun 7 bulan datang dengan keluhan demam
sejak 2 hari SMRS. Awalnya demam tidak terlalu tinggi dan diberikan obat
penurun panas, tetapi hanya membaik sesaat.
1 hari SMRS, demam semakin tinggi. Keluhan dirasakan pasien disertai
dengan batuk tidak berdahak, pilek dengan lendir berwarna bening, mual
muntah setiap kali minum susu disertai lendir berwarna bening, muntah sudah

1
3 kali sebanyak ¼ gelas. Dibawa ke klinik dekat rumah dengan suhu 390c dan
diberi obat tetapi tidak mengalami perbaikan. Os tidak membawa obat yang
diberikan. Nafsu makan berkurang. Buang air besar dan buang air kecil dalam
batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga OS ada yang menerima pengobatan TB paru dengan BTA positif
dan gambaran radiologi terdapat infltrat, sudah menerima pengobatan TB
selama 4 bulan tanpa putus obat, tinggal dalam 1 rumah berbeda kamar.

Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan jangka panjang disangkal. Hari 2 SMRS sudah diberi
penurun panas dan tidak membaik, hari ke 1 SMRS sudah menerima dari
klinik dan tidak membaik.

Riwayat Alergi
Pasien memiliki alergi cuaca dingin dengan reaksi timbul bentol bercak
kemerahan, dan bersin.

Riwayat Kehamilan
Ibu P2A0, Ibu OS rutin memeriksakan kehamilan ke dokter secara teratur
pada trimester 1 1x, trimester ke 2 1x, trimester 3 2x, tidak pernah
mual/muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma saat hamil, merokok saat
hamil (-), kejang saat hamil (-). Tekanan darah ibu dinyatakan normal tidak
pernah diatas 130 mmHg.
Kesan : Riwayat ANC baik.

Riwayat Kelahiran
• An. Lahir secara normal

2
• Langsung menangis, tidak kuning dan tidak kebiruan
• BB lahir = 2900 gram
• PB lahir = 52 cm
• Kesan : Riwayat persalinan dalam batas normal

Pola Makan
 OS mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Dilanjut kan
makanan pendamping asih sampai usia 1 tahun yaitu bubur bayi.
 Dalam sehari OS makan 3x/hari kurang lebih 10 sendok/ 1 kali makan. OS
diberikan makanan nasi dan lauk pauk (daging, telur, ikan, sayur)
 Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang

• Perkembangan sosial : bermain dengan teman disekitar rumah
• Motorik halus : menumpuk kubus
• Perkembangan bahasa : menghitung angka 1 - 10
• Motorik kasar : berdiri 1 kaki 2 detik
Kesan: Riwayat tumbuh kembang sesuai usia

Riwayat Imunisasi

3
  Imunisasi Hepatitis B : 4x (usia 0 bulan, usia 2 bulan, usia 3 bulan,
dan 4 bulan)
 Imunisasi Polio : 4x (usia 0 bulan, usia 2 bulan, usia 3 bulan,
dan 4 bulan)
 Imunisasi BCG : 1x ( usia 0 bulan )
 Imunisasi DPT : 3x ( usia 2 bulan, usia 3 bulan dan 4 bulan)
 Imunisasi Campak : 1x (usia 9 bulan )
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Psikososial
OS tinggal dirumah bersama kedua orang tua. Ventilasi baik dan sinar matahri
cukup. Sumber air bersih tersedia, mempunyai jamban keluarga, untuk
keseharian minum menggunakan air pam yang dimasak sampai mendidih.
Pasien biasa membeli makan jajanan diwarung depan rumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 05 Maret 2018 pukul 09:00
WIB.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 37,4 oC
Nadi : 120 x/menit, isi/kualitas: cukup, regularitas:
regular
Pernapasan : 28 x/menit
Tekanan D arah : tidak diukur

Status Antropometri
 BB sebelumnya : 14 kg
 BB sekarang : 14 kg
 TB : 100 cm

4
 BB/U : 14/16 x 100% = 87 % (gizi baik)
 TB/U : 100/98 x 100% = 102 % (normal)
 BB/TB : 14 /15 x 100% = 93 % (gizi baik)
Kesan : Gizi baik

Status Generalisata
 Kepala : Normochepal, ubun-ubun sudah tertutup, ubun-ubun
cekung (-), rambut berwarna hitam, dan tidak mudah dicabut (rontok).
 Wajah : Simetris, bentuk normal, warna putih, edema (-), luka (-),
pucat (-)
 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), refleks cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
 Hidung : Normonasi, epitaksis (-), penapasan cuping hidung (-),
sekret (+), darah (-).
 Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-)
 Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-),
lidah kotor (-)
 Tenggorokan : Faring hiperemis (+/+), tonsil (T1/T1)
 Leher : KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Paru-Paru
Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding thorax yang simetris, retraksi
dinding dada (-/-)
Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal
fremitus simetris kiri = kanan
Perkusi : Terdengar sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen

5
 Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kulit normal, hepatomegali (-),
splenomegali (-)
 Ekstremitas atas
Akral : hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
CRT : <2 detik
 Ekstremitas bawah
Akral : hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
CRT : <2 detik
 Kulit
Warna : Sawo matang
Peteki / ekimosis :-
Efloresensi :-

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi
Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan
27/2/2018

Hemoglobin (g/dl) 10,9 g/dl 10,7 – 14,7

Leukosit 31.65 103/ul 5.50-15,50

Hematokrit 32 % 31 – 43

6
Trombosit 409 103/ul 229-553

Eritrosit 4,22 106/ul 3,8 – 5,8

MCV/VER 78 fL 69-93

MCH/HER 26 Pg 22 – 34

MCHC/KHER 34 g/dL 32-36

E. Resume
Anak Perempuan, usia 3 tahun 7 bulan, datang demam sejak 2 hari
SMRS, demam bertahap. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas,
namun tidak ada perbaikan.
1 hari SMRS demam tinggi dan dibawa ke klinik terdekat demam 390c,
keluhan juga disertai dengan batuk tidak berdahak, pilek dengan lendir
berwarna bening, mual, muntah sebanyak 3 kali dalam sehari setelah minum
susu, sebanyak ¼ gelas, disertai lendir. Sudah diberi obat tetapi tidak
membaik. Nafsu makan menurun, BAB dan BAK lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : keadaan umum : tampak sakit
sedang, suhu : 37,4 ̊C, frekuensi napas : 28 x/menit, nadi :120 x/ menit. Status
generalisata : sekret di hidung dan faring hiperemis.
Pemeriksaan penunjang didapatkan : Leukosit : 31.65 103/ ul

F. Assesment
ISPA
vomitus
intake sulit

G. Diagnosa
Diagnosa Klinis : Faringitis akut ec bacterial infection, intake sulit,

7
 vomitus
Diagnosa Gizi : Gizi baik
Diagnosa Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Diagnosa Tumbang : Tumbuh kembang sesuai usia

H. Penatalaksanaan
1. Asering 16 tpm makro
Maintenance
 10 kg = 1.000 + 200
= 1.200 cc/24 jam
= 50 cc/jam
= 50 tpm mikro
= 16 tpm makro
 Asering 16 tpm makro
2. Inj Ceftriakson 2x 140 mg
3. Inj Ondancentron 1x 1,4 mg
4. Paracetamol syrup 3 x 1 1/2 cth
5. Puyer batuk + pilek 3x1pulv
R/ Ambroxol 1/3 tab
Pseudoefedrin 1/3 tab
M.f pulv dtd, No XV
S 3dd 1 pulv