KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
JalanDiponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. (021) 3918301, 31930808 Fax. (021) 3148991

No.Pol : VER.11/XI/2014
Perihal : Pemeriksaan luka terhadap Tn. R
Lampiran : Satu Eksamplar

PRO JUSTITIA Jakarta, 10 November 2014

VISUM ET REPERTUM

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Fatihah Anisah Bt Mukhtar, dokter bagian
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo di Jakarta menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Komando
Daerah Militer Jaya/Jayakarta Polisi Militer tertanggal 10 November 2014, No.Pol.:
NO: B/063/XI/2014/Sektor JB, maka pada tanggal sepuluh November dua ribu empat
belas pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Barat bertempat di Pusat Krisis Terpadu
RumahSakit Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan korban dengan
nomer registrasi: 3987505, yaitu:
Nama:Tn. R-------------------------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin: Laki-laki------------------------------------------------------------------------------
Umur: 40 tahun---------------------------------------------------------------------------------------
Warganegara: Indonesia-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan: Swasta------------------------------------------------------------------------------------
Alamat:Rt 8, RW 7, No. 24, Jalan Damri Gunung Sahari, Jakarta Pusat---------------------
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh,keadaan umum sakit ringan.---------------
Korban mengaku dua puluh tiga jam sebelum pemeriksaan, secara tiba-tiba di
keroyok seramai sekitar lima belas orang sewaktu korban sedang tidur di bawah
jembatan. Menurut korban, setelah di keroyok dia sempat di kurung di suatu rumah
oleh pelaku selama tiga jam sebelum di selamatkan.----------------------------------------
Korban mengatakan setelah kejadian tersebut, mata kiri korban agak buram, korban
mengatakan tidak keluar darah dari hidung, mulut dan telinga, tidak pingsan, tidak
ada mual atau muntah, tidak ada sesak napas, dan pendengaran tidak berkurang.------
2. Pemeriksaan fisik umum:------------------------------------------------------------------------
Tekanan darah, seratus per tujuh puluh milimeter air raksa; frekuensi nadi sembilan
puluh dua kali per menit; frekuensi napas dua puluh empat kali per menit; suhu tiga
puluh enam koma sembilan derajat celsius.---------------------------------------------------
3. Luka-luka:-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kelopak atas dan bawah mata kiri empat sentimeter dari garis
pertengahan depan terdapat memar berwarna merah keunguan disertai dengan
pembengkakkan berukuran lima sentimeter kali lima sentimeter.----------------
b. Pada selaput bola mata kiri sisi luar terdapat pelebaran pembuluh darah
berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-------------------------
5. Korban diberikan pengobatan.........
 Lanjutan No.Pol : VER.11/XI/2014
Halaman ke dua dari dua halaman

5. Korban diberikan pengobatan antinyeri. Korban menolak untuk di konsulkan ke

bagian mata.-------------------------------------------------------------------------------------------
6. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban laki laki berusia empat puluh tahun tahun ini, ditemukan memar dan
pembengkakkan di kelopak mata akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan
penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.-----------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik- baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana.---------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Fatihah Anisah Bt Mukhtar

112012217