STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG
 
NAMA DOKTER MUDA :
NO BP :
PERIODE SIKLUS :
NAMA DPJP :

IDENTITAS PASIEN
NAMA : STATUS PERKAWINAN :
UMUR/TGL LAHIR : NEGERI ASAL :
KELAMIN : AGAMA :
PEKERJAAN : NAMA IBU KANDUNG :
NO RM RS : SUKU :
TGL PEMERIKSAAN : NOMOR HP :

ALAMAT :

Catatan:
1. Rekam Medis ini hanya dipergunakan selama mengikuti kepaniteraan klinik di bagian
yang bersangkutan.
2. Setelah selesai mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan, rekam
medis harus dikumpulkan di sekretariat bagian.
3. Dilarang membuka isi rekam medis kecuali untuk kepentingan pendidikan selama di
bagian yang bersangkutan.

1    
 
  

 
No  RM       :  
 
 
Nama  Pasien     :  
 
Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 
  DIRAWAT  DI  RS  YANG  KE  
No  RM  :   1,  2,  3,  4,  5,  6,  7,  8,  ……………………………………  

  JENIS  KELAMIN  :    
NAMA  :       1. LAKI  –  LAKI                2.  PEREMPUAN  
NAMA  IBU  KANDUNG  :      
UMUR  :      
  TANGGAL  LAHIR  :  ……………….  UMUR  :  ………  
NAMA  AYAH  :    
UMUR:  
ALAMAT  TETAP  PASIEN  :   STATUS  PERKAWINAN  :    
1. BELUM  KAWIN  
2. KAWIN  
3.  JANDA  /  DUDA  
  AGAMA  
  1. ISLAM                                          4.  HINDU  
EMAIL  :   2. PROTESTAN                      5.  BUDHA  
3. KATOLIK                                  6.  LAIN-­‐LAIN:____  
PENDIDIKAN  TERAKHIR  :  SD  /  SMP  /  SMU  /  AKADEMI  /  PT   TANGGAL  MASUK  :    
                                                           (  Tamat  /  Tidak  Tamat  )   JAM  :  
PEKERJAAN  :   TANGGAL  KELUAR  :    
JAM  :    
   
NAMA  KELUARGA  TERDEKAT  :   LAMA  DIRAWAT  :  ……………………  HARI  
SUKU  BANGSA   DIRAWAT  DI  :    
1. MINANG                                          1.  INDONESIA   1. SUPER  VIP        3.  KELAS  I        5.  KELAS  III  
2. JAWA                                                      2.  ASING   2. VIP                                  4.  KELAS  II  
3. TAPANULI                  
4. ……………….  
ALAMAT  DI  PADANG  :     KEDATANGAN  PASIEN  :    
  1. DATANG  SENDIRI  
  2. DIRUJUK  OLEH  :  ………………………..  

NAMA  SUAMI  /  ISTRI  :     MASUK  RUMAH  SAKIT  MELALUI  :  

  1. POLIKLINIK  
UMUR   2. IGD  
3. LANGSUNG  RAWAT  NGINAP  

 
                   DOKTER  MUDA  
__________________  
                       Nama  Jelas  
2    
 
  
 
  No  RM       :  
 
Nama  Pasien     :  
 
Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 
DAFTAR  HADIR  DOKTER  MUDA  
Diagnosa  :    
  Tanggal  Masuk  Rawat  :  …………………………………………..  
 
Ruangan  :  ………………………………………………………………………..   Tanggal  Keluar  Rawat  :  ……………………………………………  
 
       
Tanggal   Nama  Dokter  Muda   Absensi   Keterangan  
 
Jam  Visite   Paraf  

         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
   

3    
 
  
            BAGIAN  ILMU  PENYAKIT  DALAM  

ANAMNESIS         Nama       :           LK  /  Pr.    

          Umur     :  
          Pekerjaan   :  
          Alamat     :  

KELUHAN  UTAMA  (AUTO  /  ALLO)  dan  lamanya     :  

Penyakit  Dahulu  /  Operasi  /  Kecelakaan  (dan  tahun)   :  
Riwayat  keluarga   (Ayah,  ibu,  saudara,  istri,  anak,  umur,  jenis  kelamin,  kesehatan,  penyakit,  sebab  kematian  )  :  

 
KELUHAN  SYSTEM         UMUM  
Demam   Pucat  
Sesak  nafas   Keringat  malam  
Kejang   Berat  badan  

KULIT  
• Erupsi   Kuku  
• Sianosis  (Biru)   Rambut  
• Ikterus  (Kuning)   Lain-­‐lain  

TELINGA  
• Tuli   Nyeri  tekan  
• Bunyi-­‐bunyi   Lain-­‐lain  

HIDUNG  
• Tersumbat   Penciuman  
• Sekret   Nyeri  
• Epistaksis   Lain-­‐lain  

MATA  
• Nyeri   Fotofobia  
• Sekret   Kaca  mata  
• Diplopia   Penglihatan    

MULUT  
• Bibir   Lidah  
• Gusi   Sekresi  ludah  
• Selaput  lender   Gangguan  mengecap  

TENGGOROKAN  
• Nyeri   Kemerahan  
• Disfagia   Lain-­‐lain  
• Sesak  

LEHER  
• Pembengkakan  
• Lain-­‐lain  

4    
 
 BAGIAN  ILMU  PENYAKIT  DALAM  

ANAMNESIS  2     Nama     :         Lk  /  Pr    

  Umur     :         Bangsal  :    
  Pekerjaan   :  
  Alamat     :  
JANTUNG  /  PARU  
• Nyeri  dada   Edema  
• Berdebar   Batuk  
• Sesak  nafas   Pilek  
• Batuk  darah  
• Ortopneu   Lain-­‐lain  
• Serangan  asthma  

LAMBUNG  /  USUS  
• Nafsu  makan   Nyeri  
• Mual   Ikterus  
• Muntah   Konstipasi  
• Kembung   Tinja  berdarah  
• Muntah  darah   Tinja  berlendir  
• Mules   Tinja  hitam  
• Mencret   Wasir  
• Hernia   Lain-­‐lain  
ALAT  KENCING  /  KELAMIN  
• Disuria   Kolik  
• Poliuria   Nokturia  
• Polakisuria   Inkontinensia  
• Nanah   Lain-­‐lain  
• Oliguria  
• Anuri  /  retensi  
• Ngompol  
ALAT  REPRODUKSI  WANITA  
• Menarche   Keputihan  
• Haid   -­‐terakhir   Gejala  klimakterium  
  -­‐siklus   Perkawinan  
  -­‐teratur   Hamil  /  bersalin  
  -­‐lama   Abortus  
  -­‐jumlah   Kontrasepsi  
  -­‐nyeri   Lain-­‐lain  
SARAF  /  OTOT  /  SKELET  
• Perangai   Ataksia  
• Ingatan   Paresis  /  paralisis  
• Panca  indra   Atropi  otot  
• Nyeri  syaraf   bengkak  sendi  
• Parastesi   Lain-­‐lain  
• Kejang  
• Serangan  pingsan  
5    
 
  
No  RM       :  
 
Nama  Pasien     :  
 
Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 

ASESMEN  AWAL  MEDIS  PASIEN  RAWAT  INAP  

 
LK  /  PR   TANGGAL  LAHIR        
 
 
1. DATA  IDENTITAS  LENGKAP  DITANYAKAN  ULANG  DENGAN  MELIHAT    RM.  1  
2. ASESMEN  AWAL  MEDIS  PASIEN  RAWAT  INAP  HARUS  DI  ISI  SELAMBAT  –  LAMBATNYA  24  JAM  SETELAH  PASIEN  
MASUK  
ANAMNESIS    :  (  Pasien  sendiri  /  Orang  lain,  hubungan  ……………………………………………………..)  
 
KELUHAN  UTAMA    :    
 
 
 
RIWAYAT  PENYAKIT  SEKARANG    :  (  Termasuk  keluhan  tambahan,  Data  pemeriksaan  dan  pengobatan  sebelumnya  )  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIWAYAT  PENYAKIT  DAHULU    :  (  Tanggal  /  Tahun  )  
 
 
 
RIWAYAT  PENYAKIT  KELUARGA    :  (  Penyakit  keturunan,  penyakit  menular  dan  penyakit  kejiwaan  )  
 
 
 
 
RIWAYAT  PEKERJAAN,  FAKTOR  EKONOMI,KEJIWAAN  &  KEBIASAAN    :    
(  Termasuk  riwayat  perkawinan,  obstetri,  imunisasi,Tumbuh  kembang  )  
 
 
 
 

6    
 
  

  No  RM       :  

  Nama  Pasien     :  

  Nama  Ibu  Kandung   :  

                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 

ASESMEN  AWAL  MEDIS  PASIEN  RAWAT  INAP  

Sambungan  1  

LK  /  PR   TANGGAL  LAHIR        

PEMERIKSAAN  UMUM  
-­‐ Keadaan  umum      :    baik  /  sedang  /  buruk                                      -­‐  Kesadaran                        :                                                                                                                      -­‐    
-­‐ Tekanan  darah        :                    mmHg                                                                          -­‐  Keadaan  gizi                  :    baik  /  sedang  /  buruk  
-­‐ Nadi                                              :                  /Menit                                                                          -­‐  Tinggi  badan                :      ..........  cm  
-­‐ Suhu                                            :                OC                                                                                            -­‐  Berat  badan                  :      ..........  kg  
-­‐ Pernafasan                      :                  x/Menit                                                                      -­‐  Edema                                      :  
-­‐ Sianosis                                  :                                                                                                                      -­‐  Anemis                                    :  
-­‐ Ikterus                                      :  

KULIT     Warna     :           Keringat   :  -­‐  Umum  

    Efloresensi   :                  -­‐  Setempat  
    Pigmentasi   :           Turgor     :  
    Jaringan  parut   :           Ikterus     :  
    Pertumbuhan  rambut   :         Lapisan  lemak   :  
                  Edema     :  
    Suhu  raba   :           Lain  -­‐  lain   :  
    Lembab  kering   :  
 
KELENJAR   Submandibula   :  
GETAH  BENING  Leher     :  
    Supraclavicula   :  
    Ketiak     :    
     
KEPALA     Ekspresi  muka   :           Deformitas  
    Simetri  muka   :  
    Rambut     :  
    Pembuluh  darah  temporal   :  
    Nyeri  tekan  syaraf   :  
 
MATA     Exophtalmus       :       Lensa     :  
    Tekanan  bola  mata     :       Fundus     :  
    Kelopak         :       Visus     :  
    Conjungtiva       :       Lapangan  penglihatan   :  
    Sklera         :       Geraham   :  
    Kornea         :       Tanda-­‐tanda  penyakit  graves    
    Pupil         :       -­‐  ............................................  
 

7    
 
TELINGA                 Selaput     :  
    Lubang         :       Pendengaran   :  
    Cairan         :       Lain-­‐lain   :  
    Nyeri  tekanan  di  proc.  
    Mastoideus       :  
 
HIDUNG   Bagian  luar       :       Selaput  lendir   :  
    Septum         :       Penyumbatan   :  
    Ingus         :       Perdarahan   :  
 
MULUT     Bibir         :       Bau  pernafasan  :  
    Gigi  geligi       :       Palatum   :  
 
 
 
  Gusi     :  
  Selaput  lendir   :  
  Lidah     :  
FARING   Tonsil     :  
  Lain-­‐lain   :  
LEHER   Kelenjer  getah  bening   :     Trakhea     :  
  Kelenjer  gondok   :     Tumor     :  
  Tekanan  vena  jugularis   :     Lain-­‐lain   :  
  Kaku  duduk     :  

  Pembuluh  darah   :  
DADA   Bentuk       :     Spidernevi   :  
  Buah  dada     :  
PARU  -­‐  PARU   Inspeksi  
• Gerakan     :  
• Dalam  pernafasan   :  
• Jenis  pernafasan   :  
• Kecepatan  pernafasan   :  
• Lain  -­‐  lain      
  Palpasi:(Fremitus)  
    Kiri   :  
    Kanan   :  
  Perkusi:  
    (Bunyi  perkusi,batas  paru-­‐paru  hati,batas  bawah  belakang)  
    Kiri   :  
    Kanan   :  
  Auskultasi:  (Bunyi  pernafasan,krepitasi,bronkofoni,ronkhi)  
    Kiri   :  
    Kanan   :  
 
 
 
 
8    
 
    

   

  DEPAN   BELAKANG  

 
 
JANTUNG   :  
Inspeksi     :  Iktus  kordis  
      Tempat     :  
      Luas     :  
      Lain  -­‐  lain   :  
 
Palpasi     :  Iktus  kordis  
      Tempat     :  
      Luas     :  
      Kuat  angkat   :  
      Lain  -­‐  lain   :  
 
Perkusi     :  Batas  -­‐  batas  jantung   :  
      -­‐  Kiri     :  
      -­‐  Kanan     :  
      -­‐  Atas     :  
      -­‐  Pinggang  jantung   :  
      -­‐  Lain  -­‐  lain   :  
 
Auskultasi  (Penderita  terlentang,  miring  kekiri,  duduk  atau  sesudah  latihan)  
    Bunyi  jantung  
      -­‐  Irama  jantung   :  
      -­‐  Frekwensi   :  
      -­‐  M.1   M.2   :  
      -­‐  A.2   P.2   :  
       
 
Bising     :  
    Tempat     :           Arah  menjalar     :  
    Terjelas     :            
                  Pengaruh  pernafasan   :  
    Derajat     :  
 

9    
 
  
Pembuluh  darah     :  
    A.  Temporalis   :           A.  Femoralis     :  
    A.  Carotis   :           A.  Poplitea     :  
    A.  Brachialis   :           A.  Tabialis  posterior   :  
    A.  Radialis   :           A.  Dorsalis  pedis   :  
 
 
 
PERUT     :  
    Inspeksi       :  
    Palpasi       :  
      -­‐  Hati  
      -­‐  Limpa  
      -­‐  Ginjal  
      -­‐  Lain-­‐lain  
    Perkusi       :  
    Auskultasi     :  
 
PUNGGUNG   :  
      -­‐  Inspeksi   :  
      -­‐  Palpasi   :    
      -­‐  Perkusi   :  -­‐  Nyeri  ketok  
      -­‐  Gerakan   :  
      -­‐  Lain  -­‐lain   :  
 
ALAT  KELAMIN   :  
    Pria  
      -­‐  Rambut   :       Skrotum   :  
      Penis           Epididimis   :  
                Hernia     :  
      -­‐  Sekreturetra   :       Hidrokel   :  
      -­‐  Testis     :  
 
WANITA   :  
    Genitalia  eksterna  
      -­‐  Uretra     :         Hymen     :  
      -­‐  Nyeri     :         Sekret     :  
      -­‐  Rektokel   :         Lain-­‐lain   :  
 
ANUS  DAN  RECTUM   :  
      -­‐  Inspeksi  luar   :  
      -­‐  Toucher   :  
      -­‐  Sphincter   :  
      -­‐  Mukosa   :  
      -­‐  Haemorrhoid   :  
      -­‐  Tumor     :  
      -­‐  Ulcera     :  

10    
 
       -­‐  Fistel     :  
      -­‐  Prostat   :  
      -­‐  Uterus     :  
      -­‐  Lain-­‐lain   :  
 
TANGAN   :  
    Warna     :         Tremor     :  
    Kelamin   :         Ujung  jari   :  
    Kuku     :         Lain-­‐lain   :  
 
TUNGKAI  DAN  KAKI   :  
    Luka     :         Varices     :  
    Parut     :         Otot     :  
    Sendi     :         Gerakan   :  
    Kekuatan   :         Suhu  raba   :  
    Edema     :         Lain  -­‐  lain   :  
 
REKLEKS     :  
    Fisiologik     Kiri   :     Kanan     :  
    Patologik     kiri   :     Kanan     :  
 
SENSIBILITAS   :  
    Pemeriksaan  halus    

11    
 
  
  No  RM       :  

  Nama  Pasien     :  

  Nama  Ibu  Kandung   :  

                                       (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  

ASESMEN  AWAL  MEDIS  PASIEN  RAWAT  INAP  

Sambungan  2  
 
LK  /  PR   TANGGAL  LAHIR        
 
HASIL  LABORATORIUM  DAN  PEMERIKSAAN  PENUNJANG  LAIN,  MISAL  :RO,  EKG,  DLL  
(  ditulis  yang  positif  dan  kesimpulannya  untuk  RO,  EKG,  dan  penunjang  lainnya)  
 
Laboratarium  rutin  
DARAH  :      Hb   URINE  :      Albumin                                    FECES  :      Makroskopis  
  Leukosit                                                                                                                                                                    Reduksi                                                                      Mikroskopis  
  Trombosit   Sedimen    
  Hitung  Jenis   Bilirubin  
  Urobilinogen  
  Leukosit  
  Eritrosit  
 
 
PEMERIKSAAN  PENUNJANG  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

12    
 
RINGKASAN  :  (  ringkasan  adalah  uraian  singkat,  berupa  kalimat  terdiri  dari  3  –  5  baris  saja,  menggambarkan  
interprestasi  awal  
 
Hal  -­‐  hal  penting  untuk  diagnosa  
             a.      Anamnesa      :  
 
 
 
 b.      Pemeriksaan  fisik      :  
 
 
   
 c.        Pemeriksaan  laboratorium      :  
 
 
 
Diagnosa  kerja      :  
                                                         1.    
 
 
 
                                                     2.  
 
 
 
 
Diagnosa  banding  :  
 
 
 
 
 
Terapi        :  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemeriksaan  Anjuran      :  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

13    
 
  
No  RM       :  
 
Nama  Pasien     :  
 
Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 

Follow  Up  
       
Tanggal   Bagian   Follow  Up   Nama/Tanda  tangan  
 
    S  :        
 
O  :  
 
A  :  
 
P  :  
 
 

14    
 
  
No  RM       :  
 
  Nama  Pasien     :  
 
Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
CATATAN  MASUK  &  KELUAR  
         
TANGGAL  LAHIR         LK  /  PR  
SEBAB  DIRAWAT  :  …………………………………………………………….    
  PENYEBAB  LUAR  :  ……………………………………………………………  
   
DIAGNOSIS  (  Dengan  huruf  cetak,  jangan  di  singkat  )   KODE  
DIAGNOSIS  /  TINDAKAN  
  ICD  10  :  
DIAGNOSIS  UTAMA  :        
 
     
  ICD  10  :    
DIAGNOSIS  SEKUNDER  :              
         
         
   
 
     
  ICD  10  :    
KOMPLIKASI            
         
         
   
 
     
  ICD  9  CM  :    
TINDAKAN  OPERASI            
         
         
   
 
     
CATATAAN  PINDAH  KE  BANGSAL  :  …………………………………..    TANGGAL  :  ………………………………………………………………..  
KEADAAN  KELUAR  :     CARA  KELUAR   MENINGGAL  :    
1. SEMBUH   1. ATAS  PERSETUJUAN   1. AUTOPSI  
2. PERBAIKAN   2. PULANG  PAKSA   2. TANPA  AUTOPSI  
3. MENETAP  /  MEMBURUK   3. PINDAH  RS  LAIN    
4. MENINGGAL  SEBELUM  48  JAM   4. LARI    
5. MENINGGAL  SESUDAH  48  JAM   5. MENINGGAL    
6. CACAT      
PENDERITA  ALERGI  AKAN  …………………………………………………   IMMUNISASI  
INFEKSI  NASOKOMIAL   1.      ADA   2.      TIDAK  
1. LUKA  OPERASI  
2. …………………………………………..  
3. …………………………………………..  
PENYEBAB  INFEKSI  NASOKOMIAL  
1. …………………………………………..  
2. …………………………………………..  
 
                   DOKTER  MUDA  
 
______________________  
                           Nama  Jelas  

15    
 
                 SEBAB  KEMATIAN  
  I  
a. Penyakit  atau  keadaan  langsung                  a.    ……………………………………………                Lamanya    (kira-­‐kira)  mulai  sakit  
mengakibatkan  kematian   Penyakit  tersebut  pada  ruang  a   hingga  meninggal  
  disebabkan  oleh  (  atau  akibat  
  dari  )  :  
 
b. Penyakit-­‐penyakit  (  bila  ada  )                              b.    …………………………………………….                                                    ……………………………………………  
Yang  menjadi  lantaran  tersebut   penyakit  tersebut  dalam  ruang  b  
Pada  a.  dengan  menyebut   disebabkan  oleh  (atau  akibat  dari  )  
Penyakit  yang  menjadi  pokok  
Pangkal  terakhir  
 
c. ………………………………………………..                      c.      …………………………………………………                                        ……………………………………………  
  II  
Penyakit-­‐penyakit  lain  yang  berarti  dan                      disamping  penyakit-­‐penyakit  
Mempengaruhi  pula  kematian  itu,  tetapi   tersebut  diatas  dapat  pula  penyakit  
Tidak  ada  hubungan  dengan  penyakit-­‐    
Penyakit  tersebut  dalam  I.  a.  b.  c.    
  ........................................................   …………………………………………  
 
                             ……………………………………………………..                  …………………………………………  
 
  ……………………………..........................      ……………………………………….  
 
Keterangan  khusus  untuk  :  
 
I. MATI  KARENA  RUDA  PAKSA  (Violet  Death)              
a. Macam  ruda  paksa                                                                                                                                          a.    Bunuh  diri  –  pembunuhan  -­‐  kecelakaan  
b. Cara  kejadian  ruda  paksa                                                                                                                    b.    …………………………………………………………….  
c. Sifat  jelas  (kerusakan  tubuh)                                                                                                        c.    …………………………………………………………….  
   
II. KELAHIRAN  MATI  (Stilbirth)  
a. Apakah  ini  janin  lahir  …………………………………………………………………………………………………………...  ya  /  tidak  
 
b. Sebab  kelahiran  mati  ……………………………………………………………………………………………………………  ya  /  tidak  
 
III. PERSALINAN  KEHAMILAN  
a. Apakah  ini  peristiwa  persalinan  ……………………………………………………………………………………………  ya  /  tidak  
 
b. Apakah  ini  peristiwa  kehamilan  ……………………………………………………………………………………………  ya  /  tidak  
 
IV. OPERASI  
a. Apakah  disini  dilakukan  operasi  …………………………………………………………………………………………..  ya  /  tidak  
b. Jenis  operasi  
 
  Padang,  …………………………………………………….  
  Yang  memberikan  keterangan  sebab  kematian  
 
 
 
  _____________________________________  
  Tanda  Tangan  /  Nama  Jelas  
 
 
16    
 
  
  No  RM       :  
 
  Nama  Pasien     :  
  Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 
 
RINGKASAN  PADA  WAKTU  PASIEN  KELUAR  (  RESUME  )  
Tanggal  Masuk      :     Jenis  Kelamin     :  …………………………………………………………  
 
Tanggal  Keluar      :   Dokter  Konsulen     :  …………………………………………………………  
 
Meninggal                      :   Dokter  yang  mengirim   :  …………………………………………………………  
 
Tanggal  Lahir            :   Alamat       :  …………………………………………………………  
 

17    
 
  
RIWAYAT  PENYAKIT  /  ALASAN  MASUK  (  hanya  dituliskan  hal-­‐hal  yang  menyokong  kearah  diagnosa  )  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PEMERIKSAAN  KLINIS  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PEMERIKSAAN  PENUNJANG  

 
18    
 
  
 
  No  RM       :  
 
Nama  Pasien     :  
 

RINGKASAN   Nama  Ibu  Kandung   :  

                                     (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
(  Sambungan  )  
DIAGNOSA  UTAMA  :     ICD  10  
   
 
 
DIAGNOSA  SEKUNDER  :     ICD  10  
 
 
 
 
DIAGNOSA  KOMPLIKASI  :   ICD  10  
 
 
 
 
TINDAKAN  YANG  DI  LAKUKAN      I    :     ICD  9  CM  
 
 
 
 
TINDAKAN  YANG  DI  LAKUKAN    II    :   ICD  9  CM  
 
 
 
 
 
PENGOBATAN  SELAMA  DI  RUMAH  SAKIT    :    
 
 
OBAT  YANG  DIBERIKAN  PADA  WAKTU  PENDERITA  PULANG    :    
 
 
KEADAAN  PASIEN  SAAT  PULANG    :    
 
 
INSTRUKSI  /  ANJURAN  DAN  EDUKASI  (  FOLOW  UP  )    :  
 
 
 
PENGOBATAN  DILANJUTKAN  DI  (  beri  tanda  (  V  )  pada  kotak  )  
    Pol  .  khusus  RSUP.DR.M.DJAMIL   Dokter  Luar  
  Puskesmas   Rumah  Sakit  Lain  
 
                           Tanda  Tangan  Dokter  Muda  
 
(  …………………………………………………………………  )  

19    
 
  
  No  RM       :  
 
  Nama  Pasien     :  
 
Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                       (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 
PEMBERIAN  INFORMASI  PASIEN  OLEH  DOKTER  MUDA  
 
LK  /  PR   TANGGAL  LAHIR        
Dokter  Muda  yang  memberikan  penjelasan    

Nama  penerima  informasi  /  pemberi    

Persetujuan  

No  Rekam  Medis  /  Tanggal    

No   Jenis  Informasi   Isi  Informasi  

 
1. Diagnosis  
 
 
 
 
2. Tata  cara  tindakan  medis  yang  akan  di  lakukan  
 
 
 
 
3. Indikasi  dan  tujuan  
 
 
 
4. Resiko  dan  komplikasi  
 
 
 
 
5. Prognosis  
 
 
 
 
6. Alternatif  tindakan  medis  lain  serta  resikonya  
 
 
 
 
7. Lain  –  Lain  
 
 
 

20    
 
  
  No  RM       :  
 
  Nama  Pasien     :  
 
Nama  Ibu  Kandung   :  
 
                                       (  Mohon  diisi  atau  tempelkan  stiker  jika  ada  )  
 
  Tanda  Tangan  Dokter  muda  &  Nama  Jelas  
Bahwa  saya  telah  menerangkan  hal-­‐hal  diatas  secara    
Benar  dan  jelas  dan  memberikan  kesempatan  untuk    
bertanya   (  ………………………………………..........  )  
   
Tanda  tangan  Supervisor  ruangan  
 
 
 
(……………………………………………………)  
   
Bahwa  saya  telah  menerima  informasi  sebagaimana   Tanda  Tangan  Pasien  /  keluarga  &  Nama  Jelas  
Diatas  dan  saya  telah  memahaminya    
   
   
   
  (  ……  ………………………………………..........  )  
   
Bahwa  saya  telah  menjadi  saksi  dari  keluarga   Tanda  Tangan  saksi  keluarga  pasien  &  Nama  Jelas  
Sebagaimana  di  atas  dan  saya  telah  memahaminya    
 
 
 
(  ……  ………………………………………..........  )  
   
Bahwa  saya  telah  menjadi  saksi  atas  informasi   Tanda  Tangan  saksi  keluarga  pasien&  Nama  Jelas  
Sebagaimana  diatas    
 
 
 
(  …….………………………………………..........  )  
 
Bila  pasien  tidak  kompeten  atau  tidak  bisa  menerima  informasi,  maka  penerima  informasi  /  pemberi  persetujuan  adalah  
wali  atau  keluarga  terdekat  yang  bertanggung  jawab  terhadap  pasien  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21