DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS PEMBANTU BAAMPAH

Jalan Desa Baampah RT 03 RW 01 Nomor 18 Desa Baampah
Kecamatan Mentaya Hulu Kode Pos 74356

Baampah, 1 Agustus 2018

Nomor : 1/SP/PST-BP/VIII/2018 Kepada

Lampiran : 2 lembar Yth, Kepala Puskesmas Kuala Kuayan
Perihal : Permohonan Bantuan Di-
Alat Kesehatan Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya bagi masyarakat di Desa

Baampah, maka kami memohon bantuan peralatan kesehatan untuk Puskesmas Pembantu
Desa Baampah. Adapun peralatan kesehatan yang kami butuhkan terlampir.

Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian dan bantuan dari Bapak diucapkan
terima kasih.

Petugas Pustu Baampah

SURIANTO Amd. Kep

NRTKK. 19950227 201805 1
 DAFTAR PERALATAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN
NO NAMA PERALATAN YANG DIBUTUHKAN BANYAKNYA
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran 1 set
Kecil, Besar, Sedang
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
7 Gunting Benang 2 buah
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah
14 Pengukur tinggi badan 1 buah
15 Pengukur panjang badan 1 buah
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
22 Silinder Korentang Steril 2 buah
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
25 Standar infus 1 buah
26 Sterilisator 1 buah
27 Stetoskop 1 buah
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
30 Termometer 1 buah
31 Timbangan Dewasa 1 buah
32 Timbangan Bayi 1 buah
33 Torniket karet 1 buah
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
35 Alat pemeriksaan Hb POCT 1
36 Tes Celup Glucoprotein Urin 1
37 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1
38 Tes Golongan Darah 1
39 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1
40 Pispot 1 buah

Baampah, 1 Agustus 2018

Petugas Pustu Baampah

SURIANTO Amd. Kep

NRTKK. 19950227 201805 1