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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


“Daniel Alcides Carrión”

CANCER DE PANCREAS (TUMORES MALIGNOS)

1. Introducción:
El cáncer de páncreas constituye una de las patologías malignas del sistema
digestivo que tiene peor pronóstico para la sobrevida del paciente. A pesar de
ofrecer tratamiento agresivo con intención curativa y la aplicación de tratamiento
adyuvante, la sobrevida en estos pacientes sigue siendo baja. La adquisición de
mayor conocimiento de la enfermedad y la especialización de centros quirúrgicos
para su tratamiento ha demostrado una mejoría significativamente importante en
la morbilidad y mortalidad postoperatoria, sin embargo, en nuestro medio, esta
condición debe integrarse al estado nutricional de nuestra población, en muchos
casos con déficit, lo cual junto con el hecho de una detección tardía, incrementan
las posibilidades de complicación con el tratamiento recibido.
Más del 90% de tumores pancreáticos corresponden al adenocarcinoma ductal de
páncreas (ADP), en el cual se centrará el presente capítulo. El resto de neoplasias
pancreáticas corresponde mayoritariamente al adenocarcinoma acinar, tumores
neuroendocrinos, tumores quísticos, carcinoma pseudopapilar y
pancreatoblastoma.

2. Epidemiología
La incidencia del ADP es de 8-10 casos por 100.000 habitantes/año, representa el
segundo tumor maligno gastrointestinal en frecuencia y es la cuarta causa de
muerte por cáncer en adultos. Su incidencia aumenta a partir de los 45 años, es más
frecuente en hombres que en mujeres (ratio 1,3:1) y en la raza negra. Se considera
CIRUGÍA

uno de los cánceres humanos más letales y uno de los más difíciles de tratar. En el
año 2000 la incidencia mundial fue de 217.000 nuevos casos y la mortalidad de
213.000, por lo que se calcula que el número anual de nuevos casos equipara al de
fallecidos.
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3. Factores de riesgo:
3.1. Factores Ambientales: El tabaco, ciertos factores dietéticos (bajo

consumo de frutas y verduras), el consumo calórico elevado, la obesidad y


la actividad física reducida se han identificado como factores de riesgo del
cáncer de páncreas. El tabaco incrementa al menos 1,5 veces el riesgo de
desarrollar ADP. Este riesgo disminuye progresivamente tras cesar el
consumo de tabaco, siendo nulo a los 10-15 años de haber abandonado el
hábito tabáquico. Se estima que la eliminación del consumo de tabaco
evitaría un 25% de ADP en Estados Unidos. Respecto al consumo de café y
alcohol, no existe una demostración clara sobre su contribución como factor
de riesgo de ADP. En el caso del alcohol, los datos son difíciles de interpretar
porque a menudo se asocia al consumo de tabaco.

3.2. Diabetes Mellitus: Diversos estudios epidemiológicos han mostrado


una clara asociación entre la existencia de diabetes mellitus y el desarrollo
de ADP, con un riesgo relativo de 2,1 respecto a los individuos no diabéticos.
Algunos datos sugieren que la diabetes mellitus es la consecuencia y no la
causa del ADP, ya que a menudo tiene una evolución inferior a 2 años y en
muchos casos (57%) se resuelve tras la resección del tumor.

3.3. Pancreatitis crónica: Independientemente de la etiología, la

pancreatitis crónica
no hereditaria
incrementa en torno a
un 15-25% el riesgo
de ADP, siendo mayor
el riesgo en los casos
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con más de 20 años


de evolución. El riesgo
aumenta hasta un
70% en la pancreatitis
hereditaria,
especialmente en pacientes fumadores y con diabetes mellitus.
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3.4. Factores Hereditarios: En un 5-10% de los casos existe un

componente hereditario. Se habla de cáncer de páncreas hereditario


cuando existen mayor o igual de 2 familiares de primer grado con ADP o
mayor o igual de 2 familiares de segundo grado, uno de los cuales haya sido
diagnosticado antes de los 50 años. En estas familias el riesgo de desarrollar
ADP es 4 veces superior cuando existe 1 familiar afecto, 6,4 veces con 2
familiares afectos y 32 con 3 familiares afectos. El riesgo es especialmente
alto cuando existe un familiar de menos de 50 años con ADP. El riesgo de
ADP es mayor en ciertos síndromes hereditarios con elevada frecuencia de
neoplasias, como son el síndrome de Peutz-Jegers (riesgo 120 superior), el
melanoma lunar múltiple atípico familiar, el cáncer de mama familiar con
mutaciones de BRCA1 y BRCA2, y la ataxia-telangectasia. El grupo sanguíneo
ABO es también una condición hereditaria que condiciona el riesgo de
desarrollar cáncer de páncreas. Según dos estudios independientes de
cohortes realizados en un gran número de sujetos, los individuos del grupo
A, B y AB presentan un mayor riesgo de ADP que los del grupo O.

CIRUGÍA

4. Etiología:
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Como todas las neoplasias, para el cáncer de páncreas su origen es multifactorial


con factores de riesgo que predisponen la alteración celular que desencadena la
pérdida de control y retraso de la muerte celular programada ante la exposición a
carcinógenos ambientales y moleculares. Para Wynder y colaboradores, la bilis
puede contener carcinógenos de la dieta, consumo de tabaco y del medio ambiente
que cuando la bilis entra en contacto con los conductos pancreáticos esta puede
causar las alteraciones necesarias para la formación del cáncer de páncreas (7). Sin
profundizar en factores moleculares, existen condiciones mórbidas que están
asociadas con un posible riesgo para el desarrollo del cáncer de páncreas, entre
éstas las más asociadas son:
- Diabetes
- Pancreatitis crónica
- Tumores endocrinos
- Síndrome de Peutz-Jeghers
- Hormonas sexuales
- Anemia perniciosa

5. Patogenia:
El ADP es el resultado de la acumulación de mutaciones genéticas sucesivas
originadas en el epitelio ductal pancreático9 . Se ha propuesto un modelo secuencial
que describe la carcinogénesis del ADP basado en los cambios genéticos e
histológicos desarrollados. El epitelio ductal pancreático progresa desde la
normalidad hacia grados sucesivos de neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN 1A
y 1B: displasia mínima; PanIN 2 y 3: displasia grave) y finalmente hasta el carcinoma
invasivo. Paralelamente se producen acúmulos mutacionales que incluyen la
activación del encogen KRAS (presente en el 90% de los casos) y la inactivación de
los genes supresores de tumores CDKN2A (95%), p16 (95%), p53 (50-75%), y DPC4 o
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Smad4 (55%). La base genética del cáncer de páncreas es muy compleja y


heterogénea y se estima que el ADP contiene una media de 63 mutaciones
genéticas.
El 0,5-1% de la masa tumoral pancreática corresponde a células madre neoplásicas,
las cuales se caracterizan por su capacidad de auto-renovación ilimitada, de generar
células más diferenciadas capaces de reproducir el tumor, y de ser altamente
resistentes a la quimio y radioterapia. Estas características justifican la ineficacia de
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los tratamientos actuales del cáncer de páncreas y señalan la necesidad de


desarrollar terapias dirigidas a eliminar esta población celular.

El adenocarcinoma ductal es la lesión maligna primaria más frecuente del páncreas,


conformando cerca del 75% de los casos. El 60% de estas lesiones se originan en la
cabeza, 15% se originan en el cuerpo y cola y 20% comprometen difusamente el
páncreas (11). Sin embargo en el parénquima del páncreas se pueden originar un
gran número de lesiones a partir de su componente exocrino y endocrino.
Tumores sólidos no endocrinos:
- Adenocarcinoma ductal
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma de células acinares
- Carcinoma de células gigantes
- Pancreatoblastoma
CIRUGÍA

Tumores quísticos no endocrinos:

- Cistadenomcarcinoma seroso
- Neoplasia quística mucinosa
- Neoplasia intraductal papilar mucinosa
- Neoplasia quística papilar
- Cistadenocarcinoma de células acinares.
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6. Diagnóstico:
6.1. Historia y exploración física:
a) Dolor abdominal: Los pacientes presentan

característicamente un dolor sordo epigástrico progresivo que


suele irradiarse hacia la espalda. Aparece en el 80% de los
pacientes, en especial si se afecta el cuerpo o cola.

b) La pérdida de peso: Se produce en el 70% de los pacientes.


Debe descartarse el cáncer de páncreas en todos los pacientes
mayores de 50 años con dolor abdominal mal definido y
pérdida de peso.

c) La ictericia obstructiva y el prurito: Se asocian frecuentemente


al cáncer localizado en la cabeza de páncreas.

d) El síndrome constitucional con astenia, anorexia y malestar


aparece en el 30% al 40% de los pacientes.

e) La colangitis se desarrolla aproximadamente en el 10% de los


pacientes.

f) El signo de Courvoisier (Ictericia indolora con vesícula biliar


palpable) suele asociarse a los tumores de cabeza de páncreas,
carcinomas periampulares o tumores de la vía biliar.

g) El ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo) y el de la


“Hermana Maria José” (umbilical) indican enfermedad
matastásica.

h) La tromboflebitis migratoria de Trousseau es una


CIRUGÍA

tromboflebitis superficial asociada a CA. Pancreático.

7. Diagnóstico:
La búsqueda de sustancias asociadas al tumor que permita la detección temprana
de alteraciones celulares en los momentos más tempranos del desarrollo de una
neoplasia maligna constituye el reto para la detección temprana del cáncer de
páncreas. Estos marcadores tumorales, en el caso del cáncer de páncreas no han
ofrecido una especificidad que permita su utilización en programas de detección
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masiva. La elevación de los niveles detectados en sangre puede orientar al clínico a


sospechar la presencia tumoral, sin embargo su mayor utilidad radica en la medición
consecutiva para evaluación del tratamiento y seguimiento. La elevación del
Antígeno Carcinoembrionario (ACE), una glicoproteína asociada con la superficie de
células tumorales se observa elevado en una mayoría de tumores malignos del
tracto digestivo, su elevación en casos de cáncer de páncreas está asociado a
carcinomas mal diferenciados o en estados avanzados, sin embargo la elevación del
ACE ha sido demostrada en un 43%-64% de alteraciones benignas del páncreas,
incluyendo la pancreatitis crónica. Otra de estas sustancias asociadas con el cáncer
de páncreas es el Antígeno Carbohidrato CA 19-9, este antígeno se encuentra en
niveles bajos en la gran mayoría de individuos sanos y sólo un 0,6% de sujetos
normales presentan valores superiores a 37 U/mL, el cual ha sido establecido como
nivel superior normal. La sensibilidad y especificidad de su medición en casos de
cáncer de páncreas va desde 69% a 93% y desde 78% a 98%, respectivamente. La
elevación por encima de los noveles de corte no implica un diagnóstico seguro,
aunque los valores por encima de 100 U/mL son considerados de valiosa
sensibilidad. Para Forsmark y colaboradores en su estudio de diagnóstico y
determinación de la resecabilidad en pacientes con cáncer de páncreas, los niveles
de CA19-9 por encima de 90 U/mL tienen una exactitud del 85%, aumentando a 95%
cuando los niveles son mayores a 200 U/mL. Con el mejoramiento de técnicas
diagnósticas radiológicas, la detección y evaluación de los tumores del páncreas
ofrece la posibilidad de determinar con gran certeza la posibilidad de resecabilidad
de las lesiones, evitando el inconveniente de la laparotomía en estos pacientes y
ofreciendo la posibilidad de manejo paliativo menos invasivo. En la actualidad, un
90% de pacientes considerados no candidatos para resección mediante
escanografía computarizada son irresecables en cirugía. Otra herramienta de gran
CIRUGÍA

utilidad es el Ultrasonido Endoscópico (EUS) frecuentemente esta técnica es


efectuada en conjunto con la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
(CPRE), combinando diagnóstico y terapéutica, lo cual permite colocar prótesis
autoexpandibles en la vía biliar, obteniendo muestras celulares por aspiración con
aguja fina sin exponer el peritoneo a la siembra potencial de células tumorales como
puede ocurrir con las biopsias realizadas por CT.

7.1. Marcadores Tumorales: El CA 19.9 es el marcador de mayor utilidad en la


práctica clínica. Su sensibilidad es del 70-90% y su especificidad del 90%. Es
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especialmente útil para valorar la respuesta terapéutica y para la


identificación precoz de recurrencia tumoral tras el tratamiento, sin
embargo, su determinación no está indicada como marcador de cribado de
ADP. El CA 19.9 puede hallarse falsamente elevado en la ictericia obstructiva
de cualquier etiología y en la pancreatitis crónica y es indetectable en
sujetos con el antígeno Lewis a o b (10% de los pacientes con ADP).
Otras pruebas de laboratorio son:
- Hiperbilirrubinemia
- Elevación de fosfatasa alcalina
- Ligeras elevaciones de transaminasas (TGO, TGP)

7.2. Técnicas de imagen: La ecografía transabdominal es una técnica de bajo


coste que puede ser de utilidad en el estudio inicial de pacientes con
ictericia. Con ella se pueden detectar tumores mayores de 2 cm, dilatación
de la vía biliar y del conducto del Wirsung y metástasis hepáticas. Sin
embargo, no es útil en el estadío precoz, cuando no existe dilatación de la
vía biliar o en enfermos obesos. La tomografía computarizada (TC)
multicorte con administración de contraste es la técnica de elección en el
diagnóstico y estadificación de ADP (figura 2). Esta técnica consigue el
diagnóstico de ADP en el 97% de los casos y suele ser suficiente para
confirmar la existencia de una masa pancreática y para orientar la actitud a
seguir. Las limitaciones de la TC son la detección de metástasis hepáticas
inferiores a 1 cm y de los implantes peritoneales. La ultrasonografía
endoscópica ha supuesto una mejora sustancial en el diagnóstico del ADP.
Esta técnica posibilita una gran proximidad del transductor al páncreas, lo
que hace posible obtener imágenes de alta resolución que permiten
detectar lesiones de 2-3 mm. Su valor predictivo negativo es muy alto, de
CIRUGÍA

modo que si no detecta lesión en el páncreas la posibilidad de ADP es


prácticamente nula. Además la USE permite la adquisición de una muestra
de tejido pancreático mediante punción-aspiración con aguja fina. La
sensibilidad y especificidad de la USE son superiores al 95%. Esta técnica
está indicada en casos de alta sospecha de ADP en los que la TC no confirma
el diagnóstico y cuando sea necesaria la obtención de una muestra
pancreática. Con la disponibilidad de la TC y la USE, la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ha quedado relegada del
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diagnóstico y limitada al tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva


mediante la colocación de prótesis biliares. La resonancia magnética
abdominal no aporta ningún beneficio adicional a la TC en el diagnóstico de
ADP. Ésta puede ser útil en casos de alergia al contraste utilizado en la TC o
cuando los resultados de la TC y la USE son indeterminados. La tomografía
por emisión de positrones no añade información adicional a los Otros
estudios radiológicos son:
- TAC: En el carcinoma periampular se aprecia la dilatación de la vía biliar intra y
extrahepática. En el cáncer periampular, pancreático y duodenal, también se
dilata el conducto pancreático principal. Suelen detectarse los tumores
superiores a 2 cm.
- CPER: Colangiopancreatografía retógrada endoscópica
- Trastornos baritados. Para descartar obstrucción al vaciamiento gástrico o
duodenal.

8. Tratamiento:
No quirúrgico: Los pacientes con enfermedad irresecable en el estudio

preoperatorio o considerados malos candidatos quirúrgicos pueden recibir


tratamiento paliativo médico. La derivación biliar se realiza mediante drenaje
percutáneo o colocación de prótesis endoscópicamente. La obstrucción en el
vaciamiento gástrico se trata con la gastrectomía percutánea.

Quirúrgico:
Cirugía con la técnica de Whipple (pancreatoduodenectomía)
Este es el tipo de operación más común para extirpar un cáncer de páncreas
exocrino. En ocasiones también se emplea para tratar los tumores
neuroendocrinos pancreáticos.
CIRUGÍA

Durante esta operación, el cirujano extrae la cabeza del páncreas, y a veces


también el cuerpo del páncreas. También se extraen estructuras adyacentes, tal
como parte del intestino delgado, parte del conducto biliar, la vesícula biliar, los
ganglios linfáticos cercanos al páncreas, y a veces parte del estómago. El
próximo paso consiste en conectar el conducto biliar y el páncreas al intestino
delgado de manera que la bilis y las enzimas digestivas puedan entrar al
intestino delgado. Las partes del intestino delgado (o el estómago y el intestino
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delgado) también se vuelven a conectar para que los alimentos puedan pasar
por el tracto digestivo.

Con más frecuencia, esta operación se lleva a cabo a través de una incisión
grande (corte) en la mitad del abdomen (vientre). En los principales centros de
cáncer, algunos médicos también realizan la operación laparoscópicamente que
a veces se conoce como cirugía mínimamente invasiva

La cirugía con la técnica de Whipple es un procedimiento complejo que requiere


de un cirujano con mucha habilidad y experiencia. Conlleva un riesgo
relativamente elevado de complicaciones que a veces pueden poner en peligro
la vida. Cuando la operación se realiza en hospitales pequeños o por médicos con
menos experiencia, hasta 15% de los pacientes podrían morir como
consecuencia de complicaciones quirúrgicas. Por otro lado, cuando esta
operación se realiza en centros oncológicos por cirujanos con experiencia en el
procedimiento, menos del 5% de los pacientes mueren como consecuencia
directa de la cirugía.

Aun así, incluso en las mejores circunstancias, muchos pacientes presentan


complicaciones de la cirugía. Éstas pueden incluir:

Fugas de las varias conexiones entre órganos que el cirujano tiene que hacer.
- Infecciones
- Sangrado
- Dificultad para que el estómago se vacíe por sí solo después de comer
- Problemas para digerir algunos alimentos (que podrían requerir tomar
enzimas pancreáticas en forma de pastilla para ayudar con la digestión)
- Pérdida de peso
CIRUGÍA

- Cambios en los hábitos normales de evacuación


- Diabetes

Pancreatectomía distal
En esta operación, el cirujano extirpa sólo la cola del páncreas o la cola y una
porción del cuerpo del páncreas. Generalmente el bazo también se extirpa. Esta
operación se usa con más frecuencia para tratar tumores neuroendocrinos
pancreáticos en la cola y el cuerpo del páncreas. En raras ocasiones se utiliza
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para tratar cánceres de páncreas exocrino, ya que por lo general cuando estos
tumores se detectan ya se han propagado.

El bazo ayuda al organismo a combatir infecciones. Por lo tanto, si se extirpa el


bazo usted tendrá un mayor riesgo de infección con ciertas bacterias. Para
atender este problema, los médicos recomiendan que los pacientes reciban
ciertas vacunas antes de esta operación.

Pancreatectomía total
En esta operación se extrae el páncreas por completo, así como la vesícula biliar,
parte del estómago e intestino delgado y el bazo. Esta cirugía puede ser una
opción si el cáncer se ha propagado por todo el páncreas, pero aún se puede
extraer. Sin embargo, este tipo de cirugía se usa con menos frecuencia que otras
operaciones porque no parece ser una ventaja importante extraer el páncreas
por completo. Además, esta operación puede ocasionar efectos secundarios
graves.

Es posible vivir sin el páncreas. Sin embargo, cuando el páncreas se extirpa por
completo, a esas personas se les deja sin células de los islotes que son las
productoras de insulina y otras hormonas que ayudan a mantener los niveles de
azúcar en la sangre. Estas personas llegan a padecer diabetes que puede ser
difícil de manejar debido a que dependen totalmente de inyecciones de insulina.
Las personas que se han sometido a esta cirugía también necesitan tomar
enzimas pancreáticas en forma de pastilla para ayudarles a digerir ciertos
alimentos.

Antes de someterse a esta operación, su médico le recomendará previamente


CIRUGÍA

ciertas vacunas, debido a la extirpación del bazo.

Cirugía paliativa
Si el cáncer se ha propagado demasiado como para extraerlo completamente,
cualquier cirugía considerada será con fines paliativos (con el propósito de
aliviar o prevenir los síntomas). Debido a que el cáncer de páncreas puede
progresar rápidamente, la mayoría de los médicos no aconsejan la cirugía mayor
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con fines paliativos, especialmente para las personas que no gozan de buena
salud.

Algunas veces se puede comenzar la cirugía con la esperanza de curar al


paciente, pero después de iniciar la operación el cirujano descubre que no es
posible. En este caso, el cirujano puede en cambio realizar una operación
paliativa menos extensa, conocida como cirugía de derivación, para ayudar a
aliviar o prevenir síntomas.

El cáncer que crece en la cabeza del páncreas puede bloquear el conducto


colédoco cuando éste pasa por esta parte del páncreas. Esta obstrucción puede
causar dolor y problemas digestivos debido a que la bilis no llega al intestino.
Los químicos de la bilis también se acumularán en el cuerpo, causando ictericia,
náuseas, vómitos y otros problemas.

Para aliviar la obstrucción del conducto biliar, hay dos opciones principales.

Colocación de una endoprótesis


El método más común para aliviar un conducto biliar obstruido no conlleva una
cirugía en realidad. En cambio, se coloca una endoprótesis (stent, un tubo
pequeño que usualmente está hecho de metal) dentro del conducto para
mantenerlo abierto. Esto por lo general se lleva a cabo con un endoscopio (un
tubo flexible y largo) mientras usted está sedado. A menudo, esto es parte de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). El doctor desliza el
endoscopio a través de la garganta hasta llegar al intestino delgado. Luego
inserta la endoprótesis hacia el conducto biliar mediante el endoscopio. La
endoprótesis (stent) también se puede colocar a través de la piel durante una
CIRUGÍA

colangiopancreatografía transhepática percutánea (PTC). (Estas pruebas se


describen en “ Pruebas para detectar el cáncer de páncreas”).

El stent ayuda a mantener abierto el conducto biliar aun cuando el cáncer


circundante ejerza presión al conducto. Sin embargo, después de varios meses,
el stent puede obstruirse, y tal vez sea necesario desbloquearlo o reemplazarlo.
También se pueden usar endoprótesis de mayor tamaño para mantener abiertas
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partes del intestino delgado si es que están en peligro de ser bloqueadas por el
cáncer.

Un stent del conducto biliar también se puede colocar para ayudar a aliviar la
ictericia antes de realizar la cirugía curativa (lo que usualmente ocurre varias
semanas más tarde). Esto puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones a
causa de la cirugía.

Cirugía de derivación
En las personas que están lo suficientemente saludables, otra opción para aliviar
un conductor biliar consiste en realizar una cirugía para desviar el flujo de la
bilis desde el conducto colédoco directamente al intestino delgado y así
circundar al páncreas. Por lo general, este procedimiento requiere que se haga
una incisión grande en el abdomen que puede requerir varias semanas para la
recuperación. Algunas veces se puede llevar a cabo la cirugía a través de varios
cortes pequeños realizados en el abdomen mediante el uso de instrumentos
quirúrgicos largos y especiales. (A esto se conoce como cirugía laparoscópica o
cirugía mínimamente invasiva).

A menudo, la colocación de una endoprótesis es más fácil y la recuperación es


más corta, razón por la cual este procedimiento se realiza con más frecuencia
que la cirugía de derivación. No obstante, la cirugía puede ofrecer algunas
ventajas, tales como:

A menudo puede ofrecer un alivio más duradero que una endoprótesis, la cual
podría requerir limpieza o reemplazo.
Podría ser una opción si por alguna razón no es posible colocar una
CIRUGÍA

endoprótesis.
Durante la cirugía, es posible que el cirujano pueda cortar algunos de los nervios
que rodean el páncreas o inyectarlos con alcohol. Esto puede que reduzca o
elimine cualquier dolor causado por el cáncer. (A menudo el cáncer de páncreas
causa dolor si alcanza a estos nervios).
Algunas veces, durante la operación también se desconecta el extremo que
conecta al estómago con el duodeno (la parte inicial del intestino delgado) y se
reconecta con una porción del intestino delgado que se encuentra más abajo.
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(Esto se conoce como una derivación gástrica). La derivación gástrica se hace


porque con el pasar del tiempo el cáncer puede crecer lo suficientemente como
para bloquear el duodeno, lo que puede causar dolor y vómitos y a menudo
requiere cirugía urgente. Algunas veces hacer una derivación (bypass) del
duodeno antes de que esto ocurra, puede ayudar a evitar esto.

Aun así, una cirugía de derivación puede ser una operación compleja. Por lo
tanto, resulta importante que usted esté lo suficientemente saludable para
tolerarla, y que hable con su médico sobre los posibles beneficios y riesgos antes
de someterse a la cirugía.

9. CONCLUSIONES:
Las cifras desalentadoras de sobrevida en pacientes con carcinoma de páncreas a
pesar de los esfuerzos conjuntos entre cirujanos, oncólogos y radioterapeutas
indican la agresividad de una enfermedad en la que difícilmente se ha logrado
avanzar en su diagnóstico temprano. A pesar del mejoramiento en las técnicas de
soporte postoperatorio de estos pacientes, el procedimiento quirúrgico no ha
cambiado en cuanto a la disminución de su agresividad y a la resección de órganos
adyacentes, por el contrario, ha ampliado sus indicaciones como la resección
vascular en casos de compromiso de la vena mesentérica superior o la vena porta.
Sin embargo, existen datos contradictorios sobre el real beneficio de las resecciones
y disecciones ganglionares ampliadas. La combinación de quimio-terapia y
radioterapia no ha dado resultados satisfac-torios en cuanto a variar signifi-
cativamente la sobrevida global en estos pacientes, ofreciendo por el momento
pequeños resultados a corto plazo con los esquemas convencionales de 5 fluoracilo
y ácido folínico; por otro lado, la introducción de nuevos esquemas basados en el
uso de gencitabine –un análogo de la deoxitidina– con efecto mediante la formación
de metabolitos trifosfatos citotóxicos ha mostrado un aumento en la sobrevida de
CIRUGÍA

pacientes sometidos a cirugía, logrando un pequeño número de sobrevivientes a 5


años. Por otro lado, cada vez toma más importancia a la luz de la medicina basada
en la evidencia la formación de grupos multidisciplinarios de referencia que ofrezcan
todas las posibilidades terapéuticas y continuamente estén realimentando sus
resultados para ser seguidos y debatidos en nuestro medio.