Hal : Permohonan surat tanda registrasi Kepada, Yth:

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten

Di Serang

Dengan hormat,
Bersama ini Kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Permenkes Nomer 889 / MenKes /
per / V / 2011, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap :
Nomer KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Alamat Rumah :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
No.Hp / Telepon Pemohon :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Kami lampirkan:
1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopi Ijazah dan Transkrip Nilai Yang dilegalisir
3. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
melaksanakan ketentuan etika kefarmasian
4. Pas Photo berwarna berukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan 2 x 3 sebanyak 2 lembar
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP (Surat Izin Praktek)
6. Surat Rekomendasi dari Sekolah

Demikian surat permohonan Kami buat, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, Desember 2017

Pemohon,

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Tenaga Teknis Kefarmasian
Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Tenaga Teknis Kefarmasian
Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun Saya melaksanakan praktek profesi
Saya.
3. Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dan siapapun.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat sesuai dengan keperluannya.

Tangerang, Desember 2017

Yang Buat Pernyataan,

( )