BAB 2

Tinjauan Pustaka

2.1 Pengkajian
2.1.1 Data Biografi
Nama : Ny. A
Tempat & Tanggal Lahir : Tirtoadi, 05 Agustus 1947 (70 tahun)
Pendidikan : SD
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Janda
TB/BB : 154/46 kg
Alamat : Jl. Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman Diagnosa
Medis : Stroke Hemoragik
Ny. A selama hampir 4 bulan ini tinggal di Panti Asuhan
Bakti Luhur Sidoarjo.

2.1.2 Riwayat Keluarga

1. Susunan Anggota Keluarga
Susunan anggota keluarga klien anak ke 1 dari 3 bersaudara klien mempunyai anak dan
kedua orang tua sudah meninggal sekitar 10 tahun yang lalu.
1.1.2.3 Tipe/Bentuk Keluarga : Older Family
2.1.3 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Alamat Pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat Transportasi :-
Pekerjaan Sebelumnya : Ibu rumah tangga
Sumber Pendapatan dan Kecukupan: Untuk sumber pendapatan pasien mendapatkan
uang dari anaknya yang bekerja.
2.1.3 Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)
Ny. A tinggal di panti Bakti Luhur Sidoarjo tepatnya berada di wisma Theresa. Tipe
tempat tinggal Ny.A permanen dan berjumlah 4 kamar. terdapat satu kamar berisikan 3 orang
lansia dan satu suster. Kondisi tempat tinggal klien cukup bersih, pencahayaan baik, ventilasi
cukup dan tidak pengap. Jumlah orang yang tinggal 20 orang yang terdiri dari 16 orang lansia
dan 4 orang suster. Tetangga terdekat klien adalah penghuni panti.
2.1.4 Riwayat Rekreasi
Klien hanya diam berbaring dikamar
2.1.5 Sistem Pendukung
Di panti Ny. A dibantu oleh beberapa orang perawat yang diketuai oleh ibu asrama
yang melayani dan membantu kebutuhan penghuni panti terutama di wisma Teresa ada 4
orang perawat yang melayani, kemudian dilayani juga oleh dokter yang setiap minggu
mengontrol kesehatan penghuni panti apabila ada penghuni panti yang sakit maka dokter
akan datang kepanti untuk memeriksa kesehatan, perawatan yang dilakukan adalah perawatan
yang sama dengan anggota panti yang lain dan tidak ada perawatan khusus yang diberikan
karena Ny.A tidak mengalami luka ganggren dan yang lainnya.
2.1.5 Diskripsi Kekhususan
Ny. A memiliki kebutuhan dan perawatan khusus
2.1.6 Status Kesehatan
2.1.6.1 Status kesehatan umum selama setahun yang lalu: Ny. A tidak mengalami masalah
kesehatan selama setahun yang lalu.
2.1.6.2 Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu: Menurut penuturan klien, sekitar +5
tahun yang lalu klien pernah mengalami penyakit stroke.
2.1.6.3 Keluhan utama: Ny. A mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan
2.1.6.4 Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan: Ny. A hanya tahu ketika sakit
harus segera pergi kedokter
2.1.6.5 Obat-obatan: Saat ini klien mengkonsumsi therapy obat
2.1.7 Aktifitas Hidup Sehari Hari (Adl)
Bantun
Kemampuan Bantuan Bantuan orang lain Depend
Independen
Perawatan Diri Alat orang lain & ent
peralatan
1. Makan /minum √
2. Mandi √
3. Berpakaian √
4. Ke WC √
5. Transfering/pin √
dah
6. Ambulasi √

Indeks Katz : Skor pada “G” yaitu ketergantungan paddaa ke enam fungsi.
Oksigenasi : Suplai O2 Ke otak Kurang terlihat Ny. A ngantuk, menguap pada
siang hari.
Nutrisi : Ny.A dalam hal makan diatur, makanan yang diberikan yaitu 1 dari
porsi teman-temanya yang lain di wisma Teresa, dan porsi tersebut
mampu dihabiskan, pada saat snack siang Ny. A tidak diberikan Snack.
Eliminasi : BAB Tidak teratur, 2-3 hari sekali, BAK teratur 3-4 kali sehari, tidak
ada keluhan.

Aktifitas : Ny. A tidak dapat melakukan aktifitas sendiri seperti makan minum,
Ny.A tidak pernah ikut berkumpul bersama dengan penghuni panti lain.
Istirahat dan tidur: Ny.A mengatakan tidur malamnya sering terganggu juga karena anggota
gerak kaku, tidur mulai jam 20.00-03.00 WIB, tapi Ny. A sering
bangun pukul 03.00 dini hari sudah bangun dan tidak bisa tidur lagi,
tidur siang pukul 12.00 WIB setelah makan siang.
Sexual : Ny.A suami sudah meninggal, orang tua Ny. A sudah meninggal pada
usianya sekarang Ny.A sudah Menopouse.
Psikologis :
1) Persepsi klien : Ny. A merasakan lemah dan tidak berdaya merupakan penyakitnya orang
yang sudah tua.
2) Konsep diri : Ny. A menerima keadaannya sekarang, ingin segera sembuh, seorang
perempuan, dan ingin segera sembuh dari penyakitnya.
3) Emosi : Ny. A termasuk orang yang sering merasa sedih dan terharu.
4) Adaptasi : klien dipanti sudah 4 bulan yang lalu, klien dapat menerima semua keadaan di
panti.
5) Mekanisme pertahanan diri : bila ada masalah klien selalu mengutarakan masalahnya
kepada pengasuh, selain itu klien selalu berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa .
2.1.9 Data Penunjang
Tidak Dikaji
Keadaan umum :
Keadaan Umum baik, kesadaran compos mentis, pupil isokor, TTV : TD : 140/80
mm Hg, Nadi: 80 x/mnt, Suhu: 36 C, RR 20 x/mnt. Akral : hangat, merah, lembab. CRT : < 2
detik, konjungtiva : tidak anemis, sklera normal. Kulit normal, turgor kulit elastis.
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 Dapat membuka mata dengan spontan, Verbal : 3 Berbicara tidak
jelas, Motorik : 6 Bisa melakukan sesuai dengan perintah
Tanda-Tanda Vital : TD : 140/80 mm Hg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36 C, RR 20 x/mnt.
1) Sistem kardiovaskuler
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
2) Sistem pernafasan
Frekuensi 20 x/mnt, suara nafas vesikuler di area paru, bronchovesikuler di percabangan
bronchus dan tidak ada suara tambahan seperti wezing, ronchi dll.
3) Sistem integument
Kulit keriput, warna sawo matang tidak ditemukan kelainan.
4) Sistem muskuloskeletal
Ny.A tidak dapat beraktifitas sendiri, seperti mandi, makan, dan jalan-jalan keluar sekitar
rumah
5) Sistem endokrin
Tidak mengalami gangguan
6) Sistem gastrointestinal
Ny.A tidak mengalami penurunan nafsu makan, peristaltik 15 X/mnt, BAB lancar setiap
pagi, konsistensi lembek.
7) Sistem persyarafan
Klien mengalami gangguan persyarapan, seperti kelemahan, kelumpuhan, stroke,
retinopati, dan gangguan persepsi sensori lainnya.
8) Sistem pengecapan
Klien masih merasakan rasa manis pahit, asin tetapi merasa berkurang dibandingkan
dengan masa masih muda
9) Sistem penciuman : klien masih bisa membedakan bau kopi
Status Kognitif/Afektif/Sosial
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) Ny. A yaitu: 3-4 kerusakan
intelektual ringan. Mini Mental State Exam (MMSE): 22, Inventaris Depresi Beck : 13
(Depresi sedang), APGAR keluarga :
INDEK KATZ
Indek kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari

Nama klien : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman
Tanggal : 09/10/2017
TB/BB : 154/46 kg

Skore Kriteria
A Kemandirian dlam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
lain klasifikasikan sebagai C.D.E Atau F

SHORT POTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman
Tanggal : 09/10/2017
TB/BB : 154/46 kg

Skor
N0 Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1 Tanggal Berapa hari ini? 09 desember
2017
- 2 Hari apa sekarang ini? Selasa
+ 3 Apa nama tempat ini? Panti jompo
+ 4 Berapa nomor telpon anda? Surabaya
Dimana alamat anda?
+ 5 Berapa umur anda? 70 tahun
+ 6 Kapan anda lahir? Surabaya 5
agustus 1947
+ 7 Siapa presiden indonesia sekarang? Jokowidodo
- 8 Siapa presiden sebelumnya? Habibi
- 9 Siapa nama kecil ibu anda? Tidak tahu
+ 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 20-3 = 17
 dari setiap angka baru, semua secara 17-3=14
menurun? 14-3= 11
Jumlah kesalahan total 1
Ny.A dengan fungsi intelektual ringan

Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental
Nilai
Klien Pertanyaan
maksimum
ORIENTASI
5 3 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang? Dimana
5 4 kita : (Negara, bagian, Wilayah, Kota).
REGISTRASI
3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masing-
masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
2 mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaab dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
4 berganti eja kata belakang) (7 kata dipilih eja dari
belakang).
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
2
untuk kebenaran.
BAHASA
9 Nama pensil & melihat (2 point)
7 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1
point.
 30
Nilai total 22

KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos menthis.
Nilai maksimum 30( nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif Perlu tindak lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK

(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)

Nama klien : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman
Tanggal : 09/10/2017
TB/BB : 154/46 kg

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
D RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

E TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

F MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

G MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

H KERAGUA-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
I PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam
penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat
saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya

J KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

K KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

L ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Jumlah 13 dengan tingkat defresi sedang

Keterangan:
0-4 defresi tidak ada/ minimal
5-7 defresi ringan
8-15 defresi sedang
16+ defresi berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
Nama klien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman
Tanggal : 09/10/2017
TB/BB : 154/46 kg

No Uraian Fungsi Skore

1 saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATIAON 1
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNESHIP 1
teman) saya mebicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas/
arah baru
4 Saya puas enga cara keluarga (teman-teman) AFFECTION 1
saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya RESOLVE 1
dan saya menyediakan waktu bersama-sama.
Penilaian:
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2 TOTAL 6
 Kadang-kadang: skore 1
 Hampir tidak pernah: skore 0
2.1 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DATA SUBYEKTIF : Kerusakan Kerusakan
Pengasuh Ny. A mengatakan neuromuskuler, mobilitas fisik
“anggota gerak bagian kanan kekakuan sendi/
atas bawah tidak dapat digerakan kontraktur
dan kaku”.
DATA OBJEKTIF:
1. Klien nampak terbaring kaku Kehilangan kontrol
di tempat tidur. valunter
2. Kedua ekstremitas atas
bawah bagian kanan kaku
dan tidak bisa lurus Hemiplegia/
3. Keterbatasan ROM Hemiparesis
4. Derajat kekuatan otot : 2
(gerakan tanpa menahan
gaya berat) Kerusakan mobilitas
5. Semua aktivitas dibantu fisik
orang lain
6. TD : 130 / 80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36, 0 derajat celcius
 2 DATA SUBJEKTIF: Kelemahan, Defisit perawatan
Pengasuh Ny. A mengatakan kerusakan diri : mandi/
“semua aktivitas dibantu oleh neuromuskuler kebersihan,
pengasuh”. berhias, makan,
toileting
DATA OBJEKTIF:
1. Keterbatasan ROM Kurangnya
2. Klien nampak terbaring kaku mobilitas fisik

di tempat tidur
3. Liang telinga kotor
4. Makan minum dibantu
pengasuh Kondisi terminal

Defisit perawatan
diri : mandi/
kebersihan, berhias,
makan, toileting

2.2 Prioritas Masalah

2.2.1 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kekakuan
sendi/ kontraktur
2.2.2 Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan
dengan kelemahan, kerusakan neuromuskuler.