Slide Bimbingan

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

KARS
No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 1842 EP
 Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing
Terintegrasi Bukti pengintegrasian a.l.:
 Penataan organisasi  Kebijakan Yan RDI
pelayanan shg menjadi 1. AP.6.7 Kepala Pelayanan
TERINTEGRASI
RDI
 Cakupannya Yan RDI :
PMK 780/2008
2. AP.6.2 Program Safety
Ka Pelayanan
 Tidak termasuk RDI 3. AP.6.3 Kompetensi Staf
pelayanan yang tergolong 4. AP.6.5 Program
Endoskopi Inst/Unit Pemeliharaan Alat
Rad 5. AP.6.8 Program Mutu
USG
Poli C-Arm • Tabel Daftar Yan
RDI, Lokasi, SDM
Cath pelaksana
Lab USG • Juga Yan RDI Luar
Echo VK
cardio USG
Pelayanan R-DI IGD
yang berada “diluar” I.Rad
 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU
& peraturan yg berlaku. • Kebijakan Yan RDI Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.6 • Daftar Yan RDI, Lokasi, SDM
1. Yan radiologi & diagnostik imajin pelaksana
memenuhi standar nasional, UU & • Juga Yan RDI Luar
peraturan yg berlaku. • Yan 24 jam
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat di luar jam
kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
peraturan yg berlaku.
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb utk 4
T yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)
AP 6. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing (RDI) Terintegrasi
1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi Yan RDI diluar Instalasi/Unit
Radiologi : misalnya al. ada yan USG di poli, C-arm di IBS/Km
Op, CathLab, Echocardiography yang tidak “dibawah”
Instalasi/Unit Radiologi
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 6.7. Kepala Pelayanan RDI.
4. Std lain “mengikuti” pola integrasi tsb : Program Safety AP
6.2., Program Mutu AP 6.8, Kompetensi Staf AP 6.3, Program
Pemeliharaan Alat AP 6.5.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan RDI (semua) : Pemeriksaan,
Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan
6. Pelayanan RDI 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan RDI Rujukan AP 6.1. 
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan RDI diluar RS, ybs sbg pemilik Yan Rad tsb
9. Sertifikat Akreditasi RS masing2 RS Rujukan.
5
*StdAP.6.2 Ada progrm pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi.
Elemen Penilaian AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi
bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan
MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bagian dr program pengelolaan keamanan
RS, melapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila
ada kejadian (lih.juga MFK.4, EP 2).
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait,
UU & peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur /
peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi &
yg sejenis) (lih.juga MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan
T praktek keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur
T baru dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4) 6
AP.6.2 Program safety radiasi
1. Program safety radiasi terintegrasi, bila ada pelayanan X-ray
diluar instalasi/unit Radiologi. (dapat digunakan dokumen
yang dipakai untuk pengurusan ijin ke BAPETEN)
2. Program K3/MFK RS : Program safety radiasi adalah bagian
dari program K3/MFK dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi
standar terkait, UU & peraturan yg berlaku, saran buat SK ttg
ad 1, masukkan dalam konsiderans
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, al. limbah padat,
cair, MSDS dar kontras oral & injeksi, developer-fixer dsb
5. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri).
6. Dalam program :
1) Staf RDI diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf RDI mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 6 7
MSDS 1/7

8
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg
mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan pem
diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
(lih. juga KPS.4, EP 1)
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
Elemen Penilaian AP.6.4 T
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan
waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi &
diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1) 9
AP 6.3. SDM Pelaksana
1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr Sp terkait, Radiografer
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) RDI, gunakan rumus al. WISN
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang

AP 6.4. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around

Time/ waktu tunggu
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan, baik rawat jalan dan
rawat inap.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur 10
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5 Siapkan Daftar Alat

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EP 1)
2. (Sub)Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. – “ – inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. – “ – inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)

11
AP 6.5. Program pengelolaan peralatan
1. Daftar Alat pelayanan (semua) pelayanan RDI
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan testing peralatan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
3. Bukti pelaksanaan

12
 *Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain
tersedia secara teratur.
Elemen Penilaian AP.6.6
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP 1)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi
sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)
4. – “ – dievaluasi secara periodik utk
T akurasi & hasilnya
5. –“– diberi label secr lengkap dan
akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)
(Langkah2 pengelolaan logistik:
13
*1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
AP 6.6. Pengelolaan Logistik Pelayanan RDI
1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : kontras,
film, developer fixer, syringe, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Film,Kontras, Developer-fixer,obat GD dsb :
periodik (dapat bulanan), 4 elemen : Penyimpanan,
Label, Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan

14
 Form Audit Film - Kontras
(AP 6.6 EP 4)
Tgl : ……

1 2 3 4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Film aa V V V V
Film bb V V V V
Kontras V V V V
aa
Kontras
bb
….

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 15
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk
mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.
Elemen Penilaian AP.6.7 T T
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang
atau lebih individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
3. –” – pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. –” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi &
diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga
TKP.3.3, EP 4)
6. – “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3,
EP 1) 16
AP.6.7. Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi), satu
atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW
tsb

17
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan
& didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.8 T
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik
imajing, & dilaksanakan.
2. (Sub)Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. –” – pengetesan reagensia dan larutan  (AP 6.6 EP 4)
6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2
perbaikan.

18
AP.6.8. Program Kontrol Mutu pelayanan RDI
1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes : misal warm-up  auto
calibration, kalibrasi/uji kesuaian, Ada contoh
kebijakan RS untuk pembacaan oleh dua
radiolog (“interater”)
2) Pengawasan harian atas hasil pemeriksaan : al.
proses penilaian kelayakan hasil  rejeksi film.
3) Perbaikan cepat utk kekurangan : al. proses
perbaikan kerusakan alat
4) Audit Kontras, Film dsb. sesuai AP 6.6. EP 4
2. Bukti pelaksanaan
19
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS.
Elemen Penilaian AP.6.9 T
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja
radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu
atau individu yg kompeten ditunjuk untuk menilai
hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
3. Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten
ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi
dluar RS diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.

20
AP. 6.9 Kontrol Mutu Pelayanan RDI Luar
1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Yan RDI luar
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu Yan RDI, utk EP 2,3,4
3. Mereview hasil kontrol mutu tsb
4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol
mutu tsb
5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data
kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam
memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.
6. Saran untuk dokter spesialis Rad menilai kualitas foto
dari luar tersebut secara rutin.
AP. 6.10
1. Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp,
termasuk yg rujukan
2. Surveior telusur komunikasi dgn ybs 21
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik apabila diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6.10.

1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik.
2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bila perlu.

(BAB 3. AP)

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

22
Terima kasih
atas perhatiannya

AP Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS
Lab-RDI