CASE BY DISCUSSION

INFEKSI RESPIRATORI ATAS AKUT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD R.A. KARTINI JEPARA

Pembimbing:
dr. Sylvi Anitasari, Sp.A

Oleh :
Diana Lita Sari
30101407166

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
Catatan Medik Orientasi Masalah

I. IDENTITAS
Nama Penderita : An. S U
Umur/tgllahir : 23 Maret 2004 ( 14 tahun 4 bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok Muamalat, Jepara

Nama Ibu : Ny. S R

Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekalongan

Nama ayah : Tn. A

Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekalongan

II. DATA DASAR

Anamnesis dilakukan tanggal 19-08-2018 jam 10.30 WIB di Poli
Anak RSUD R.A Kartini jepara.

Keluhan Utama
Batuk pilek
Riwayat PenyakitSekarang
- Pasien datang ke Poli Anak RSUD RA Kartini dengan keluhan batuk pilek
sejak ± 2 minggu yang lalu.

- Batuk sejak ± 2 minggu yang lalu, batuk dirasa terus menerus dan disertai
dahak berwarna hijau kental, batuk tidak dipengaruhi oleh waktu (pagi,
siang, sore dan malam) dan tidak dipengaruhi oleh posisi, batuk tidak di
sertai suara grok grok, sesak nafas dan mengi, keluhan batuk tidak
diperingan oleh apapun, batuk dicetuskan bahwa sebelumnya anak jajan
sembarangan. keluhan batuk dirasakan tidak menggangu aktivitas dan anak
masih aktif dipondok.

- Keluhan lain berupa pilek dan nyeri saat menelan, pilek dirasakan sejak ± 2
minggu yang lalu, pilek disertai keluar ingus berwarna putih, saat ini keluhan
pilek sudah berkurang, namun nyeri dada, batuk dan nyeri telan masih ada.

- Keluhan seperti demam, nyeri perut, mual, muntah, BAB cair disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit anak yang pernah diderita:
 Batuk : 2 bulan yang lalu
 Pilek : 2 bulan yang lalu
 Asma : disangkal.
 Radang paru : disangkal.
 Alergi makanan : disangkal.
 Alergi obat : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Sakit serupa : disangkal
 • Asma : disangkal
• Batuk- batuk lama : disangkal

Riwayat Sosio-Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja wiraswasta. Ayah, ibu dan pasien tidak tinggal serumah.
Biaya pengobatan menggunakan umum.
Kesan sosial ekonomi : Cukup

III. DATA KHUSUS

Kehamilan
Tidak ada data .
Kelahiran
Tempat kelahiran : Tidak ada data
Penolong persalinan : Tidak ada data
Cara persalinan : Tidak ada data
Masa gestasi : Tidak ada data

Keadaan bayi
Berat badan lahir : Tidak ada data
Panjang badan lahir : Tidak ada data
Lingkar kepala : Tidak ada data
Lingkar dada : Tidak ada data
Langsung menangis : Tidak ada data
Kelainan bawaan : Tidak ada data

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Tidak ada data.

Riwayat Imunisasi Dasar

 Tidak ada data.

Riwayat Makan-Minum
Tidak ada data.

Pemeriksaan status gizi ( BMI ) :

Diketahui : Anak perempuan, umur 14 bulan 4 bulan
 BB : 42,8 Kg
 TB : 152 cm

𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔)

𝐵𝑀𝐼 =
(𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛)2 (𝑚)
42,8
𝐵𝑀𝐼 =
1,522
𝐵𝑀𝐼 = 18,52 Kg/m2

Kesan : Normal

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 18-08-2018 jam 10.30 WIB di Poli Anak RSUD R.A
Kartini Jepara

Keadaan Umum
Tampak sehat

TandaVital
 Tekanan darah : 120/80 MmHg
 Nadi :
- Frekuensi : 85 x/ menit
- Irama reguler
 - Isi dan tegangan cukup
 Laju pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 36,3° C (axilla)

Status Internus
Kepala : Mesocephale
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : warna kulit coklat, pucat (-), sianosis (-), hiperpigmentasi (-)
Mata : konjungtiva anemis ( -/- ), sklera ikterik(-/-) , Oedem palpebra
( -/- )
Hidung : Sekret ( +/+ ), nafas cuping hidung ( -/- )
Telinga : Discharge (-/-), serumen (- /- ) membran timpani sulit dinilai
Mulut : Bibir kering ( - ), bibir sianosis ( - ), gusi berdarah ( - ),
gigi berlubang (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )
Tenggorok : T2-T2, detritus (-) dan Faring hiperemis ( + )

THORAK
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Stemfremitus kanan = Stemfremitus kiri, nyeri tekan ( - )
Perkusi : Redup pada paru bagian bawah
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi : Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang : ICS III linea mid clavicular sinistra
Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
 Batas kiri bawah :ICSV2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, nyeritekan (-), perbesaran organ (-)

AnggotaGerak : Atas Bawah

Kiri/kananKiri/kanan
Capilary refill <2” <2”
Akral dingin -/- -/-
Tonus otot +/+ N +/+N

V. DAFTAR MASALAH
1. Nyeri dada
2. Batuk pilek
3. T2-T2 dan faring hiperemis

V. ASSESMENT :
 IRAA
 T2-T2 dan Faring hiperemis
I. DIAGNOSIS BANDING
IRAA
dd :
 Tonsilitis akut
  Faringitis akut
 Tonsilofaringitis akut
 Rhinitis

II. DIAGNOSIS KERJA

• Diagnosis utama : Infeksi Respiratorik Atas Akut
• Diagnosis komorbid :-
• Diagnosis komplikasi :-
• Diagnosis gizi : Gizi baik
• Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
• Diagnosis Imunisasi : tidak bisa dinilai
• Diagnosis Pertumbuhan dan perkembanagan : tidak bisa dinilai

VII. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assesment :
IRAA
Ip.Dx :
S:-
O: -
Ip. Rx :

R/ cefadroxil tab 250 mg No.X

S 2 dd tab 1

R/ Erdostein tab 300 mg No.X

S 2 dd tab I

R/ Metylprednisolon tab 4 mg No.X

S 3 dd tab I

Ip. Mx :
 Keadaan umum
  Keluhan makin memberat disertai dengan keluhan lain seperti sesak
napas, demam dll
Ip. Ex
 Kontrol jika obat habis dan keluhan masih ada
 Hindari pencetus dengan cara tidak jajan sembarangan
 Asupan diit yang cukup, banyak minum air putih
 Berikan minuman hangat untuk melegakan batuk
 Cukup istirahat

2. Assestment : T2-T2 dan faring hiperemis

DD :-
Ip. Dx:
S :-
O:-
Ip. Rx :
 Rencana konsul dokter spesialis THT
Ip. Mx : -
 Semakin nyeri saat menelan oleh karena tonsil membesar dan faring
hiperemis.
Ip. Ex : -
 Periksa ke dokter spesialis THT untuk tonsilektomi jika tonsil
semakin membesar.