Tempat Pemeriksaan :
Tanggal Pemeriksaan :
D. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………
Karawang ……………………..2018
Yang membuat pernyataan
( )
NAMA
Laboratorium/rongsen/ekg
Payudara
Kelamin Dan Anus
Laboratorium
Rongsent
EKG
Kartu Kontrol UPTD Puskesmas Karawang
Nama pasien :
Alamat :
Telepon :
Umur : Lk/Pr :
Tanggal periksa :
Dokter pengirim :
PETUGAS
PASIEN
Nama pasien :
Alamat :
Telepon :
Umur : Lk/Pr :
Tanggal periksa :
Dokter pengirim :
PETUGAS
PASIEN