Anda di halaman 1dari 7

Dokter Pemeriksaan :

Tempat Pemeriksaan :
Tanggal Pemeriksaan :
D. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………

Karawang ……………………..2018
Yang membuat pernyataan

( )
NAMA

Laboratorium/rongsen/ekg

Payudara
Kelamin Dan Anus
Laboratorium
Rongsent
EKG
Kartu Kontrol UPTD Puskesmas Karawang

Nama pasien :
Alamat :
Telepon :
Umur : Lk/Pr :
Tanggal periksa :
Dokter pengirim :

LABORATURIUM MATA ANTROPO TENSI/NADI EKG RONTGEN FISIK JIWA


Darah Urin Narko Visus Visus BW METRI /RR
ba Jauh Dekat

PETUGAS

PASIEN

Kartu Kontrol UPTD Puskesmas Karawang

Nama pasien :
Alamat :
Telepon :
Umur : Lk/Pr :
Tanggal periksa :
Dokter pengirim :

LABORATURIUM MATA ANTROPO TENSI/NADI EKG RONTGEN FISIK JIWA


Darah Urin Narko Visus Visus BW METRI /RR
ba Jauh Dekat

PETUGAS

PASIEN

Anda mungkin juga menyukai