Anda di halaman 1dari 9

BAB I

DEFINISI

PANDUAN
PELAYANAN KASUS EMERGENSI

PENDAHULUAN

Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas yang menantang, dan
tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah
kematian dini (early) karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak
cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis, intensif,
ditujukan untuk menghambat kematian kemudian, late, karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari
hingga beberapa minggu setelah trauma).

Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ vital (ventilasi tidak adekuat,
gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusi end-organ tidak memadai), cedera SSP masif
(mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat dan / atau rusaknya pusat regulasi batang otak), atau
keduanya. Cedera penyebab kematian dini mempunyai pola yang dapat diprediksi (mekanisme cedera,
usia, sex, bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan
pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta
untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai.

Setiap bencana selalu menampilkan bahaya dan kesulitannya masing-masing. Yang akan
dibicarakan berikut ini antara lain adalah petunjuk umum dalam mengelola korban bencana disamping
untuk kegawatan sehari-hari. Mungkin diperlukan modifikasi oleh pemegang komando bila dianggap
diperlukan perubahan.Bencana adalah setiap keadaan dimana jumlah pasien sakit atau cedera melebihi
kemampuan sistem gawat darurat yang tersedia dalam memberikan perawatan adekuat secara cepat
dalam usaha meminimalkan kecacadan atau kematian (korban massal), dengan terjadinya gangguan
tatanan sosial, sarana, prasarana (Bencana kompleks bila disertai ancaman keamanan). Bencana
mungkin disebabkan oleh ulah manusia atau alam. Keberhasilan pengelolaan bencana memerlukan
perencanaan sistem pelayanan gawat darurat lokal, regional dan nasional, pemadam kebakaran /
rescue, petugas hukum dan masyarakat.

Kesiapan rumah sakit serta kesiapan pelayanan spesialistik harus disertakan dalam
mempersiapkan perencanaan bencana. Secara nasional kegiatan penanggulangan gawat darurat sehari-
hari maupun dalam bencana diatur dalam Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT S/B)
yang harus diterapkan oleh semua fihak termasuk masyarakat awam, dibagi kedalam subsistem pra
rumah sakit, rumah sakit dan antar rumah sakit.
Proses pengelolaan bencana diatur dalam Sistem Komando Bencana. Kendali biasanya ditangan
Bakornas-PB (Banas) / Satkorlak-PB / Satlak-PB, namun bisa juga pada penegak hukum seperti pada
kasus kriminal / terorisme atau penyanderaan. Kelompok lain bisa membantu pemegang kendali.
Jaringan transportasi dan komunikasi antar instansi harus sudah dimiliki untuk mendapatkan
pengelolaan bencana yang berhasil.
Tingkat respons atas bencana.
Akan menentukan petugas dan sarana apa yang diperlukan ditempat kejadian :

Respons Tingkat I : Bencana terbatas yang dapat dikelola oleh petugas sistim gawat darurat dan
penyelamat lokal tanpa memerlukan bantuan dari luar organisasi.

Respons Tingkat II : Bencana yang melebihi atau sangat membebani petugas sistim gawat darurat dan
penyelamat lokal hingga membutuhkan pendukung sejenis serta koordinasi antar instansi. Khas dengan
banyaknya jumlah korban.

Respons Tingkat III : Bencana yang melebihi kemampuan sumber sistim gawat darurat dan penyelamat
baik lokal atau regional. Korban yang tersebar pada banyak lokasi sering terjadi. Diperlukan koordinasi
luas antar instansi.
TRIASE.
Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit (berdasarkan
yang paling mungkin akan mengalami perburukan klinis segera) untuk menentukan prioritas perawatan
gawat darurat medik serta prioritas transportasi (berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan).
Artinya memilih berdasar prioritas atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini berdasarkan prioritas
ABCDE yang merupakan proses yang sinambung sepanjang pengelolaan gawat darurat medik.
Proses triase inisial harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba / berada ditempat dan
tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status triase pasien dapat berubah. Bila kondisi
memburuk atau membaik, lakukan retriase. Triase harus mencatat tanda vital, perjalanan penyakit pra
RS, mekanisme cedera, usia, dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuan yang
mengharuskan peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usia ekstrim, cedera neurologis berat,
tanda vital tidak stabil, dan kelainan jatung-paru yang diderita sebelumnya. Survei primer membantu
menentukan kasus mana yang harus diutamakan dalam satu kelompok triase (misal pasien obstruksi
jalan nafas dapat perhatian lebih dibanding amputasi traumatik yang stabil).
Di UGD, disaat menilai pasien, saat bersamaan juga dilakukan tindakan diagnostik, hingga waktu
yang diperlukan untuk menilai dan menstabilkan pasien berkurang.Di institusi kecil, pra RS, atau
bencana, sumber daya dan tenaga tidak memadai hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase
berubah menjadi bagaimana memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan
kondisi. Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien yang kurang kritis
distabilkan.
Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan dengan baik.
Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang dianjurkan bisa secara
METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid
Transportation). Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi
keduanya lebih layak digunakan.
Tag Triase
Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas triase untuk
mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban.
Triase dan pengelompokan berdasar Tagging.
Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin diresusitasi.
Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta tindakan
medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal : gagal nafas, cedera torako-abdominal, cedera
kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau perdarahan berat, luka bakar berat).
Prioritas Kedua (Kuning) : Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera yang kurang berat
dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. Pasien mungkin mengalami
cedera dalam jenis cakupan yang luas (misal : cedera abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan
respirasi, fraktura mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat, serta luka
bakar ringan).
Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera,
memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang berkala (cedera jaringan
lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas, cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat
darurat psikologis).Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0 sebagai.
Prioritas Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki kritis dan berpotensi
fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan transportasi, dan Prioritas Kelima (Putih)yaitu
kelompok yang sudah pasti tewas.
Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan pindahkan kekelompok
sesuai.
Triase Sistim METTAG.
Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan atas korban. Resusitasi ditempat.
Triase Sistem Penuntun Lapangan START.
Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, dan status mental (RPM :
R= status Respirasi ; P = status Perfusi ; M = status Mental) untuk memastikan kelompok korban
(lazimnya juga dengan tagging) yang memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin
diselamatkan atau mati. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang
dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera. Resusitasi
diambulans.
Triase Sistem Kombinasi METTAG dan START.
Sistim METTAG atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisa digunakan sebagai
bagian dari Penuntun Lapangan START. Resusitasi di ambulans atau di Area Tindakan Utama sesuai
keadaan.

PENILAIAN DITEMPAT DAN PRIORITAS TRIASE


Bila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusat pelayanan, pasien dengan
masalah mengancam jiwa dan cedera sistem berganda ditindak lebih dulu. Bila jumlah korban serta
parahnya cedera melebihi kemampuan *) dst dibawah algoritma
Algoritma Sistem START :

Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah = Immediate (Segera), Kuning = Delayed (Tunda) ; Hijau = Minor.
Semua korban diluar algoritma diatas : Kuning.
Disini tidak ada resusitasi dan C-spine control.
Satu pasien maks. 60 detik. Segera pindah kepasien berikut setelah tagging.
Pada sistem ini tag tidak diisi, kecuali jam dan tanggal. Diisi petugas berikutnya.
*) tenaga dan fasilitas pusat pelayanan, pasien dengan peluang hidup terbesar dengan paling sedikit
manghabiskan waktu, peralatan dan persediaan, ditindak lebih dulu. Ketua Tim Medik mengatur Sub
Tim Triase dari Tim Tanggap Pertama (First Responders) untuk secara cepat menilai dan men tag korban.
Setelah pemilahan selesai, Tim Tanggap Pertama melakukan tindakan sesuai kode pada tag.
(Umumnya tim tidak mempunyai tugas hanya sebagai petugas triase, namun juga melakukan tindakan
pasca triase setelah triase selesai).
1. Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.
2. Tim tanggap pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya, keamanan dan jumlah
korban dan kebutuhan untuk menentukan tingkat respons yang memadai (Rapid Health Assessment /
RHA).
3. Beritahukan koordinator propinsi (Kadinkes Propinsi) untuk mengumumkan bencana serta mengirim
kebutuhan dan dukungan antar instansi sesuai yang ditentukan oleh beratnya kejadian (dari kesimpulan
RHA).
4. Kenali dan tunjuk pada posisi berikut bila petugas yang mampu tersedia :
- Petugas Komando Bencana.
- Petugas Komunikasi.
- Petugas Ekstrikasi/Bahaya.
- Petugas Triase Primer.
- Petugas Triase Sekunder.
- Petugas Perawatan.
- Petugas Angkut atau Transportasi.
5. Kenali dan tunjuk area sektor bencana :
- Sektor Komando / Komunikasi Bencana.
- Sektor Pendukung (Kebutuhan dan Tenaga).
- Sektor Bencana.
- Sektor Ekstrikasi / Bahaya.
- Sektor Triase.
- Sektor Tindakan Primer.
- Sektor Tindakan Sekunder.
- Sektor Transportasi.
6. Rencana Pasca Kejadian Bencana :
7. Kritik Pasca Musibah.
8. CISD (Critical Insident Stress Debriefing).
Sektor Tindakan Sekunder bisa berupa Sektor Tindakan Utama dimana korban kelompok merah dan
kuning yang menunggu transport dikumpulkan untuk lebih mengefisienkan persedian dan tenaga medis
dalam resusitasi-stabilisasi.

TINDAKAN DAN EVAKUASI MEDIK


Tim Medik dari Tim Tanggap Pertama (bisa saja petugas yang selesai melakukan triase) mulai
melakukan stabilisasi dan tindakan bagi korban berdasar prioritas triase, dan kemudian mengevakuasi
mereka ke Area Tindakan Utama sesuai kode prioritas. Kode merah dipindahkan ke Area Tindakan
Utama terlebih dahulu.
TRANSPORTASI KORBAN
Koodinator Transportasi mengatur kedatangan dan keberangkatan serta transportasi yang sesuai.
Koordinator Transportasi bekerjasama dengan Koordinator Medik menentukan rumah sakit tujuan, agar
pasien trauma serius sampai kerumah sakit yang sesuai dalam periode emas hingga tindakan definitif
dilaksanakan pada saatnya. Ingat untuk tidak membebani RS rujukan melebihi kemampuannya. Cegah
pasien yang kurang serius dikirim ke RS utama. (Jangan pindahkan bencana ke RS).
PERIMETER
Perimeter Terluar.
Mengontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan mengatur perimeter sekitar lokasi untuk
mencegah masyarakat dan kendaraan masuk kedaerah berbahaya. Perimeter seluas mungkin untuk
mencegah yang tidak berkepentingan masuk dan memudahkan kendaraan gawat darurat masuk dan
keluar.
Jalur untuk Transport Korban
Petugas keamanan bersama petugas medis menetapkan perimeter sekitar lokasi bencana yang
disebut Zona Panas. Ditentukan jalur yang dinyatakan aman untuk memindahkan korban ke perimeter
kedua atau zona dimana berada Area Tindakan Utama. Tidak seorangpun diizinkan melewati perimeter
Zona Panas untuk mencegah salah menempatkan atau memindahkan pasien secara tidak aman tanpa
izin. Faktor lain yang mempengaruhi kemantapan Zona Panas antaranya lontaran material, api, jalur
listrik, bangunan atau kendaraan yang tidak stabil atau berbahaya.

Keamanan.
Mengamankan penolong dan korban. Petugas keamanan mengatur semua kegiatan dalam
keadaan aman bagi petugas rescue, pemadaman api, evakuasi, bahan berbahaya dll. Bila petugas
keamanan melihat keadaan berpotensi bahaya yang bisa membunuh penolong atau korban, ia punya
wewenang menghentikan atau merubah operasi untuk mecegah risiko lebih lanjut.
Semua anggota Tim Tanggap Pertama dapat bekerja bersama secara cepat dan efektif dibawah satu
sistem komando yang digunakan dan dimengerti, untuk menyelamatkan hidup, untuk meminimalkan
risiko cedera serta kerusakan.

PENILAIAN AWAL.
Penilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, survei primer, resusitasi-stabilisasi, survei
sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke RS sesuai. Diagnostik absolut tidak dibutuhkan untuk
menindak keadaan klinis kritis yang diketakui pada awal proses. Bila tenaga terbatas jangan lakukan
urutan langkah-langkah survei primer. Kondisi pengancam jiwa diutamakan.
Survei Primer.
Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control, breathing, circulation and
hemorrhage control, disability, exposure/environment).
Jalan nafas merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru-paru tidak terhambat. Temuan
kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda asing dan akibat penurunan kesadaran.
Tindakan bisa hanya membersihkan jalan nafas hingga intubasi atau krikotiroidotomi atau trakheostomi.
Nilai pernafasan atas kemampuan pasien akan ventilasi dan oksigenasi. Temuan kritis bisa
tiadanya ventilasi spontan, tiadanya atau asimetriknya bunyi nafas, dispnea, perkusi dada yang
hipperresonans atau pekak, dan tampaknya instabilitas dinding dada atau adanya defek yang
mengganggu pernafasan. Tindakan bisa mulai pemberian oksigen hingga pemasangan torakostomi pipa
dan ventilasi mekanik.
Nilai sirkulasi dengan mencari hipovolemia, tamponade kardiak, sumber perdarahan eksternal.
Lihat vena leher apakah terbendung atau kolaps, apakah bunyi jantung terdengar, pastikan sumber
perdarahan eksternal sudah diatasi. Tindakan pertama atas hipovolemia adalah memberikan RL secara
cepat melalui 2 kateter IV besar secara perifer di ekstremitas atas. Kontrol perdarahan eksternal dengan
penekanan langsung atau pembedahan, dan tindakan bedah lain sesuai indikasi.
Tetapkan status mental pasien dengan GCS dan lakukan pemeriksaan motorik. Tentukan adakah
cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, kesimetrisannya.
Cedera spinal bisa diperiksa dengan mengamati gerak ekstremitas spontan dan usaha bernafas spontan.
Pupil yang tidak simetris dengan refleks cahaya terganggu atau hilang serta adanya hemiparesis
memerlukan tindakan atas herniasi otak dan hipertensi intrakranial yang memerlukan konsultasi bedah
saraf segera.
Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegia atau kuadriplegia menunjukkan cedera kord
spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal dan pemberian metilprednisolon bila masih 8 jam sejak
cedera (kontroversial). Bila usaha inspirasi terganggu atau diduga lesi tinggi kord leher, lakukan intubasi
endotrakheal.
Tahap akhir survei primer adalah eksposur pasien dan mengontrol lingkungan segera. Buka seluruh
pakaian untuk pemeriksaan lengkap. Pada saat yang sama mulai tindakan pencegahan hipotermia yang
iatrogenik biasa terjadi diruang ber AC, dengan memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bila
perlu selimut dengan pemanas.

Prosedur lain adalah tindakan monitoring dan diagnostik yang dilakukan bersama survei primer.
Pasang lead ECG dan monitor ventilator, segera pasang oksimeter denyut. Monitor memberi data
penuntun resusitasi. Setelah jalan nafas aman, pasang pipa nasogastrik untuk dekompresi lambung serta
mengurangi kemungkinan aspirasi cairan lambung. Katater Foley kontraindikasi bila urethra cedera
(darah pada meatus, ekimosis skrotum / labia major, prostat terdorong keatas). Lakukan urethrogram
untuk menyingkirkan cedera urethral sebelum kateterisasi.
RESUSITASI DAN PENILAIAN KOMPREHENSIF
Fase Resusitasi.
Sepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan intervensi, lanjutkan sampai
kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah lengkap, dan prosedur resusitatif serta tindakan bedah
sudah selesai. Usaha ini termasuk kedalamnya monitoring tanda vital, merawat jalan nafas serta
bantuan pernafasan dan oksigenasi bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atau produk
darah.Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam 24 jam untuk
mempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organ vital, serta keluaran urin. Berikan
darah bila hipovolemia tidak terkontrol oleh cairan. Perdarahan yang tidak terkontrol dengan
penekanan dan pemberian produk darah, operasi. Titik capai resusitasi adalah tanda vital normal, tidak
ada lagi kehilangan darah, keluaran urin normal 0,5-1 cc/kg/jam, dan tidak ada bukti disfungsi end-
organ. Parameter (kadar laktat darah, defisit basa pada gas darah arteri) bisa membantu.
Survei Sekunder.
Formalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah memulai fase resusitasi. Pada saat ini
kenali semua cedera dengan memeriksa dari kepala hingga jari kaki. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei
primer ulangan secara cepat untuk menilai respons atas resusitasi dan untuk mengetahui perburukan.
Selanjutnya cari riwayat, termasuk laporan petugas pra RS, keluarga, atau korban lain.
Bila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya, alergi dan medikasi
sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir, kejadian sekitar kecelakaan. Data ini
membantu mengarahkan survei sekunder mengetahui mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau
cedera karena suhu dingin (cold injury), dan kondisi fisiologis pasien secara umum.
Pemeriksaan Fisik Berurutan.
Diktum “jari atau pipa dalam setiap lubang“ mengarahkan pemeriksaan. Periksa setiap bagian tubuh
atas adanya cedera, instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi. Periksa lengkap dari kepala hingga jari
kaki termasuk status neurologisnya.
PEMERIKSAAN PENCITRAAN DAN LABORATORIUM.
Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik penting yang menuntun penilaian awal. Saat serta
urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak boleh mengganggu survei primer dan resusitasi.
Pastikan hemodinamik cukup stabil saat membawa pasien keruang radiologi.
Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awal.
Paling penting adalah jenis dan x-match darah yang harus selesai dalam 20 menit. Gas darah arterial
juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial digantikan oleh oksimeter denyut.
Pemeriksaan Hb dan Ht berguna saat kedatangan, dengan pengertian bahwa dalam perdarahan akut,
turunnya Ht mungkin tidak tampak hingga mobilisasi otogen cairan ekstravaskuler atau pemberian
cairan resusitasi IV dimulai.
Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin untuk penyalahguna obat
dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab penurunan kesadaran yang dapat diperbaiki.
Pada kebanyakan trauma, elektrolit serum, parameter koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan
laboratorium umum lainnya kurang berguna saat 1-2 jam pertama dibanding setelah stabilisasi dan
resusitasi.
PENUTUP.
Indonesia adalah super market bencana. Semua petugas medis bisa terlibat dalam pengelolaan bencana.
Semua petugas wajib melaksanakan Sistim Komando Bencana dan berpegang pada SPGDT-S/B pada
semua keadaan gawat darurat medis baik dalam keadaan bencana atau sehari-hari. Semua petugas
harus waspada dan memiliki pengetahuan sempurna dalam peran khusus dan pertanggung-jawabannya
dalam usaha penyelamatan pasien.
Karena banyak keadaan bencana yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugas harus berperan-
serta dan menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan bencana agar lebih terampil dan mampu
saat bencana sebenarnya.

RUJUKAN.
1. Seri PPGD. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat / General Emergency Life Support (GELS).
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Cetakan Ketiga. Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I. 2006.
2. Penanggulangan Kegawatdaruratan sehari-hari & bencana. Departemen Kesehatan R.I. Jakarta :
Departemen Kesehatan, 2006.
3. Tanggap Darurat Bencana (Safe Community). Departemen Kesehatan R.I. Jakarta : Departemen
Kesehatan, 2006.
4. Prosedur Tetap Pelayanan Kesehatan Penanggulangan Bencana dan Penaanganan Pengungsi.
Departemen Kesehatan R.I. Pusat Penanggulangan Masalah Kesehatan. Tahun 2002.
5. Advanced Trauma Life Support. Course for Physicians 6th. edition. American College of Surgeons, 55
East Erie Street, Chicago, IL 60611-2797.
6. Multiple Casualty Insidents. Available at http://www.vgernet.net/bkand/state/multiple.html.