PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya :

1. Standard Operating Procedures ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci,spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).Langkah
didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan,instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan
satu bagian/unit / profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang
melibatkan lebih dari satu bagian/ unit /profesi . Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/lang
kah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin terten
tu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang
Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,tentang Rumah
Sakit,

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

 Prosedur yang telah ditetapkan di singkat protap,
 Prosedur untuk panduan kerja( prosedur kerja, disingkat PK)
 Prosedur untuk melakukan tindakan
 Prosedur penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan di singkat juklak
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis di singkat juknis
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, algoritma/
clinical phatway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadi
salah tapsir maka yang di pergunkan dalam dokumen akreditasi puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di dalam buku panduan ini adalah”
Standar Prosedur Operasional(SPO)” sedangkan pengertian SOP adalah
suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelyanan puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya. Contoh : SOP pemberian informasi,SOP pemsangan infus, SOP
pemindahan pasien, dari tempat tidur kekereta dorong.
f. Format SOP
1) Format SOP di bakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan
contoh pada lampiran dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskes
mas ini diberlakukan,
 2) Format merupakan format minimal,oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya,nama penyusun SOP, unit yang memeri
ksa SOP.Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir,persiapan alat dan bahan,namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

Logo Judul SOP

Nama Organisasi SOP No.Dokumen: Ditetapkan Oleh

No. Revisi : Kepala Puskesmas
Tanggal Terbit:
Halaman : Nama.NIP

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur/Langkah-langkah
Unit terkait

 Penjelasan:

Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah nama Puskesmas
dan logo, judul SOP,nomor dokumen,tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas,sedangkan untuk pengertian,tujuan,kebijakan, prosedur/langkah-
langkah,dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

g. Petunjuk pengisian SOP

a. Logo yang di pakai adalah logo pemerintah kabupaten/kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas atau logo dan nama dari fasilitas
kesehatan Tingkat Pertama
b. Kotak heading : masing-masing kotak (puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No Revisi, halaman,SOP,tanggal terbit,ditetapkan Kepala
Puskesmas)diisi sebagai berikut:
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.Pada
halaman pertama kotak Heading harus lengkap,untuk halaman-
halaman berikutnya kota Heading dapat hanya memuat: Kotak nama
Puskesmas,judul SOP,No Dokumen,No Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah,atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
 Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan,dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
 misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas/FKTP, misalnya : SOP ,Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan,prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan FKTP memakai istilah SOP
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Puskesmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas/FKTP dan nama jelasnya.

c. Isi SOP

Isi dari SOP minimai adalah sebagai berikut:

1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit d
pahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.Kata kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut,contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi,pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas
No.005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,peraturan perundang –
undangan,ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.

Dari keenam isi SOP sebaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan

antara lain : bagan alir,dokumen terkait,dsb menyesuaikan dengan
format SOP yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah,yang penting
dalam satu organisasi menggunakan satu format yang seragam.

d. Tata Cara Pengelolaan SOP :

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,

2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP
Puskesmas/Kinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran,distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi
SOP
e. Tata Cara penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran,revisi yang
keberapa,dan distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan,yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan
bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau
tidak,jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa,dimana,kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,subjek,pre dikat
dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi de ngan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP
pelayanan pasien maka har us memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi,standar
pelayanan,mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan,dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
f. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format seuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.

b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja

disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,

c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam

penyusunan SOP adalah :
 (1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,
untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan
dengan menggambarkanproses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang
harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP.
Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesm as/
kepala Klinik,
(7) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu di lakukan pelatihan.
g. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumbe r daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemamp uan dan
kemauan untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen,dengan ketentuan:
a) Semua SPO harus diberi nomor,
b) Puskesmas /FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SOP sesuai de ngan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
 c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberi
an nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberi an nomor, seperti
contoh sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/FKTP mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat
berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada program
Bab VI, dengan VI/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku),
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP didalam unit kerja
upaya Puskesmas/FKTP.
c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/
unit pemakai SOP.
7) Tata cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SOP asli ( master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani ) agar disimpan disekretariat Tim
Akreditasi Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP,sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam tata naskah.Penyimpanan SOP yang asli
harus rapi,sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing- masing unit upaya
Puskesmas/FKTP,dimana SOP tersebut dipergunakan.Bila
SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih
berlaku saja.Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan,dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan
ditempat yang mudah dilihat,mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyam paikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanak an kegiatannya.Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / formulir tanda
terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
 d) Bagi Puskesmas /Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP.Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten,diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan,untuk diingat, dikerjaka kan,dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 dengan format tertentu,
 Lakukan uji coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = ∑ Ya X 100%

∑ ya+ Tidak

2) Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan /revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan /revisi perlu dilakukan bila :
  Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilita
d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan,maka tidak perlu di
revisi.

G. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi,bagaimana dan kapan harus dilakukan,dimana dan
oleh siapa dilakukan (permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci,spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (susilo,2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur,namun ada perbedaan,instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit /profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis,tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang praktik kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan dan UU Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur untuk penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol
klinis,Algoritma/clinikal pathway.

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah “ standar oprasial
prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam permenpan Nomor 35
tahun 2012.

Prosedur yang dimaksud dalam istilah “ Standar Oprasional Prosedur

(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga di
anggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam penyusunan
dokumen akreditas FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur oprasional
“(SOP) yang di pergunakan dalam undang-undang praktik kedokteran
maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat Perorangan
Sebagai Profesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien,efktif,konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas.
b. Mendokumetasikan langka-langka kegiatan.
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

Contoh :

SOP pemberian informasi, SOP pemindahan pasin dari tempat tidur ke

kereta dorong.

8. Format SOP
a. Jika terdapat format baku SOP berdasarkan peraturan daerah
(perda) masing-masing, maka format SOP dapat di sesuaikan dengan
perda tersebut.
b. Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan perda, maka SOP
dapat di buat mengacu permenpan No.35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku pedoman penyusunan dokumen
ini.
c. Prinsipnya adalah:” Format’’ SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM’’
d. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP permenpan
terlampir dalam pedoman penyusunan Dokemunen Akreditas FKTP
ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karna itu format ini dapat
diberi tambahan materi /kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.
f. Format SOP sebagai berikut:
1. Kop/heading SOP
a. Puskesmas:

Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
Logo pemda
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Nama Ka Puskesmas

NIP
 b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman,pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-langkah
6. Diagram Alir ( jika dibutuhkan)
7. Unit terkait

 Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah:
Nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.

f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo :
a) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kota,dan lambang puskesmas.
b) Bagi klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo
yang dicantuman adalah logo klinik Pratama dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik
Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.

2) Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama

b). Kontak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan

nama puskesmas atau logo dan nama klinik
pratama dan tempt praktik mandiri dokter/tempat
praktik mandiri Dokter Gigi.

c). Kotak diberi judul/nama SOP sesuai proses

kerjanya.

d). Nomor dokumen : di isi sesuai dengan ketentuan

penomoran yang berlaku di puskesmas/FKTP yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 e). No. Revisi : diisi dengan status revisi,dapat
menggunakan huruf A,dokumen refisi pertama di
beri huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat di beri nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama di beri nomor 1,dan seterusnya.

f). Tanggal terbit: di beri tanggal sesuai tanggal

terbitnya atau tanggal di berlakukannya SOP
tersebut.

g). Halaman : diidi nomor halaman dengan

mencamtumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya di buat footer misalnya pada halaman
kedua :2/5, halaman terakhir:5/5.

h). Ditetapkan kepalaFKTP: diberi tandatangan kepala

FKTP dan nama jelasnya.

3). Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :

Pengertian : diisi definisi judul SPO, dan berisi

penjelasan dan atau devfinisi tentang istilah yang
munkin sulit di pahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
a. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci: ‘sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk...”.
b. Kebijakan : brisi kebijakan kepala FKTP yang
menjadi dasar di buatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP iminisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: keputusan kepala puskesmas No
005/2014 tentang pelayanan kesehatan Ibu dan
anak.
c. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, biasa berbentuk buku
,peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain
d. Langkah-langkah Prosedur : bagian ini
merupakan bentuk utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
e. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.Dari keenam isi SOP sebagai mana di
uraikan di atas, dapat di tambahkan atara lain:
Bagian alir,dokumen terkait
f. Diagram alir/ bagian alir (Flow Chart): didalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknaya dalam langkah-langkah kegiatan di
lengkapi dengan diagram alir/ bagian alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adpun bagian alir secara garis besar
di bagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir mikro, menunjukan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang
di ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:

2. Diagram alir mikro, menunjukan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

o Awal kegiatan

o Akhir kegiatan
o Simbol keputusan

ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/ FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.Pelaksana
atau kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien . Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan /kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action)
yang dikerjakan secara konsisten , diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP
yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 (1) Gambarkan flow –chart dari prosedur
tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
(5) Lakukan uji coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah- langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut :

Compliance rate(CR) ∑ ya x 100%

∑ ya +tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan
dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan
oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi.Perbaikan /revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan
Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP.

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala

FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unut di FKTP.

Tujuan dan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan

dokumen,proses perubahan, penerbitan,distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan,dilakukan pada tahap self-assesment
dalam pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesmentdigunakan
 sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumensesuai Standar
Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, penanggung jawab Admen
di Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan penanggung jawab UKM dan
UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/
perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu/tim akreditasI FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan dokumen adalah:
(1).Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2). Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih
dokumen antar unit,
(3). Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang
akan di tandatangani oleh Kepala FKTP.

3. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu

dilakukan sosialisasi dokumen tersebut,khisus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.

5. pencatatan Dokumen, Distribusi dan penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim

Akreditasi sebagai petugas pengendali Dokumen.

Petugas tersebut bertanggung jawab atas:

a. Penomoran Dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP,
atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit).
 d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas/ FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau
formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/
penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “kadaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP,sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata
naskah.Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah di cari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
puskesmas/FKTP,dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian
 Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak brlaku tersebut,namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan,dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokkan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dalam elemen
penilaian, dan diberi daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

I. Rekam Implementasi

1. rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif

dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca,segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Untuk memperjelas, buku pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini