FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja FARMASI

Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. R. Natalia Dedetuwitri
Anggota Ns. Fira Indrayani, S.Kep
Ns.Fitri

Petugas pencatat (notulis) Gustin Masalina

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas membaca dan meneliti resep yang diterima.

2. Petugas juga harus menanyakan kembali kepada penulis resep apabila resep yang diterima kurang jelas atau obat yang diminta tidak
tersedia.
3. Petugas meracik obat dan membuat etiket apabila resep telah jelas.
4. Petugas menaruh obat dalam kemasan kemudian memberikannya kepada pasien.
5. Petugas menerangkan kepada pasien mengenai pemakaian obat, aturan minum dan cara penggunaan sesuai dengan anjuran yang tertera
pada resep
II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Petugas membaca dan meneliti resep yang diterima.
Tulisan pada resep tidak terbaca
Identitas pasien tidak tertulis lengkap pada resep
2. Petugas juga harus menanyakan kembali kepada penulis resep Penulis resep tidak bias dihubungi untuk konfirmasi
apabila resep yang diterima kurang jelas atau obat yang diminta Penulis resep tidak bersedia mengganti obat yang tidak tersedia
tidak tersedia. dengan obat lainnya yang tersedia di apotik
Penulis resep tidak bisa mengingat kembali tulisan yang sudah
dibuatnya
3. Petugas meracik obat dan membuat etiket apabila resep telah Waktu yang digunakan untuk meracik obat terlalu lama
jelas. Salah ambil jenis, jumlah dan dosis obat yang akn diracik
Proses meracik tidak steril
Pemberian identitas dan aturan penggunaan obat pada etiket
tidak tepat
Pemberian etiket obat tertukar,
4. Petugas menaruh obat dalam kemasan kemudian memberikannya Salah menaruh obat dalam kemasan
kepada pasien. Penyerahan obat kepada penerima obat yang tidak tepat

5. Petugas menerangkan kepada pasien mengenai pemakaian obat, Petugas tidak memberikan informasi mengenai pemakaian obat,
aturan minum dan cara penggunaan sesuai dengan anjuran yang aturan minum dan cara penggunaan sesuai dengan anjuran yang
tertera pada resep tertera pada resep
 Petugas tidak menjelaskan efek samping obat
Petugas memberikan informasi yang tidak benar mengenai
pemakaian obat, aturan minum dan cara penggunaan sesuai
dengan anjuran yang tertera pada resep

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Untuk memperbaiki system pemberian obat kepada pasien, agar tidak terjadi kesalahan pemberian obat

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailur modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. Petugas membaca dan meneliti resep yang
diterima.
2. Petugas juga harus menanyakan kembali
kepada penulis resep apabila resep yang
Tulisan pada resep tidak terbaca Tidak bisa meracik obat
Identitas pasien tidak tertulis lengkap pada Salah meracik obat
resep Salah penerima obat
Penulis resep tidak bisa dihubungi untuk Tidak bisa meracik obat
konfirmasi Pasien tidak memperoleh obat yang
 diterima kurang jelas atau obat yang diminta
tidak tersedia.
3. Petugas meracik obat dan membuat etiket
apabila resep telah jelas.
4. Petugas menaruh obat dalam kemasan
kemudian memberikannya kepada pasien.
5. Petugas menerangkan kepada pasien
mengenai pemakaian obat, aturan minum
dan cara penggunaan sesuai dengan anjuran
yang tertera pada resep
V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:
Penulis resep tidak bersedia mengganti dibutuhkan
obat yang tidak tersedia dengan obat
lainnya yang tersedia di apotik
Penulis resep tidak bisa mengingat kembali
tulisan yang sudah dibuatnya
Waktu yang digunakan untuk meracik obat Waktu tunggu penerimaan obat lebih
terlalu lama lama
Salah ambil jenis, jumlah dan dosis obat
yang akn diracik Timbul efek samping atau pasien tidak
Proses meracik tidak steril sembuh, alergi, waktu penyembuhan
Pemberian identitas dan aturan lebih lama, meninggal
penggunaan obat pada etiket tidak tepat
Pemberian etiket obat tertukar
Salah menaruh obat dalam kemasan Timbul efek samping atau pasien tidak
Penyerahan obat kepada penerima obat sembuh, alergi, waktu penyembuhan
yang tidak tepat lebih lama, meninggal
Petugas tidak memberikan informasi Timbul efek samping atau pasien tidak
mengenai pemakaian obat, aturan minum sembuh, alergi, waktu penyembuhan
dan cara penggunaan sesuai dengan lebih lama, meninggal
anjuran yang tertera pada resep
Petugas tidak menjelaskan efek samping
obat
Petugas memberikan informasi yang tidak
benar mengenai pemakaian obat, aturan
minum dan cara penggunaan sesuai dengan
anjuran yang tertera pada resep
No Tahapan Proses
1. Petugas membaca dan
meneliti resep yang
diterima.
2. Petugas juga harus
menanyakan kembali
kepada penulis resep
apabila resep yang diterima
kurang jelas atau obat yang
diminta tidak tersedia.
3. Petugas meracik obat dan
membuat etiket apabila
resep telah jelas.
Failure Modes
Tulisan pada resep tidak
terbaca
Identitas pasien tidak
tertulis lengkap pada resep
Penulis resep tidak bisa
dihubungi untuk
konfirmasi
Penulis resep tidak
bersedia mengganti obat
yang tidak tersedia dengan
obat lainnya yang tersedia
di apotik
Penulis resep tidak bisa
mengingat kembali tulisan
yang sudah dibuatnya
Waktu yang digunakan
untuk meracik obat terlalu
lama
Salah ambil jenis, jumlah
dan dosis obat yang akn
diracik
Proses meracik tidak steril
Pemberian identitas dan
aturan penggunaan obat
pada etiket tidak tepat
Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
Tidak bisa meracik obat Tidak ada kebijakan
Salah meracik obat Kepala Puskesmas
Salah penerima obat tentang penulisan
resep yang harus
dapat terbaca dengan
jelas
Tidak bisa meracik obat Tidak ada SOP tentang
Pasien tidak memperoleh komunikasi internal
obat yang dibutuhkan
Waktu tunggu Petugas apotik
penerimaan obat lebih terbatas
lama Belum tersedia alat
peracik (blender, dll)
Timbul efek samping atau
pasien tidak sembuh, Tidak ada SOP
alergi, waktu Penyiapan Obat
penyembuhan lebih
lama, meninggal
 Pemberian etiket obat
tertukar
4. Petugas menaruh obat Salah menaruh obat dalam Timbul efek samping atau Tulisan di etiket
dalam kemasan kemudian kemasan pasien tidak sembuh, kurang jelas
memberikannya kepada Penyerahan obat kepada alergi, waktu Penulisan identitas
pasien. penerima obat yang tidak penyembuhan lebih pada etiket tidak
tepat lama, meninggal lengkap (nama)

5. Petugas menerangkan Petugas tidak memberikan Timbul efek samping atau Tidak tersedia waktu
kepada pasien mengenai informasi mengenai pasien tidak sembuh, yang cukup, karena
pemakaian obat, aturan pemakaian obat, aturan alergi, waktu pasien banyak
minum dan cara minum dan cara penyembuhan lebih
penggunaan sesuai dengan penggunaan sesuai dengan lama, meninggal Petugas tidak memiliki
anjuran yang tertera pada anjuran yang tertera pada kemampuan
resep resep komunikasi yang baik
Petugas tidak menjelaskan
efek samping obat Sarana penyampaian
Petugas memberikan informasi kurang
informasi yang tidak benar mendukung
mengenai pemakaian obat,
aturan minum dan cara
penggunaan sesuai dengan
anjuran yang tertera pada
resep

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D (Detectability)RPN (Risk
(Occurrence) Priority
Number)
Petugas Tulisan pada Tidak bisa 8 Tidak ada kebijakan 6 2 96
membaca dan resep tidak meracik obat Kepala Puskesmas
meneliti resep terbaca tentang penulisan
yang diterima. Salah meracik
resep yang harus
Identitas obat
dapat terbaca
pasien tidak
Salah penerima dengan jelas
tertulis
obat
lengkap pada
resep
Petugas juga Penulis resep Tidak bisa 8 Tidak ada SOP 6 2 96`
harus tidak bisa meracik obat tentang komunikasi
menanyakan dihubungi internal
kembali kepada Pasien tidak
untuk
penulis resep memperoleh
konfirmasi
apabila resep obat yang
yang diterima Penulis resep dibutuhkan
kurang jelas tidak bersedia
atau obat yang mengganti
diminta tidak obat yang
tersedia. tidak tersedia
dengan obat
lainnya yang
tersedia di
apotik
Penulis resep
tidak bisa
mengingat
kembali
tulisan yang
sudah
dibuatnya
Waktu yang Waktu tunggu 2 Petugas apotik 9 2 36
digunakan penerimaan terbatas
untuk meracik obat lebih lama
Belum tersedia alat
obat terlalu
peracik (blender, dll)
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
5 Petugas tidak memberikan 192 192 31,52
informasi mengenai pemakaian
obat, aturan minum dan cara
penggunaan sesuai dengan
anjuran yang tertera pada resep
Petugas tidak menjelaskan efek
samping obat
Petugas memberikan informasi
yang tidak benar mengenai
pemakaian obat, aturan minum
dan cara penggunaan sesuai
 dengan anjuran yang tertera pada
resep

4 Salah menaruh obat dalam 189 381 62,56

kemasan
Penyerahan obat kepada
penerima obat yang tidak tepat

1 Tulisan pada resep tidak terbaca 96 477 78,32 Titik potong pada
Identitas pasien tidak tertulis persentase kumulatif
lengkap pada resep 80 %
2 Penulis resep tidak bisa dihubungi 96 573 94,08
untuk konfirmasi
Penulis resep tidak bersedia
mengganti obat yang tidak
tersedia dengan obat lainnya
yang tersedia di apotik
Penulis resep tidak bisa
mengingat kembali tulisan yang
sudah dibuatnya
3 Waktu yang digunakan untuk 36 609 100%
meracik obat terlalu lama
Salah ambil jenis, jumlah dan
dosis obat yang akn diracik
Proses meracik tidak steril
Pemberian identitas dan aturan
penggunaan obat pada etiket
tidak tepat
Pemberian etiket obat tertukar
VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses Modes direkomendasikan

5 216 Melakukan analisis Kepala Puskesmas Minggu

beban kerja dan ke-4
analisis kebutuhan Maret
pegawai

Manajemen SDM
Kefarmasian Kepala Puskesmas
berdasarkan hasil
analisis di atas Maret

4 189 Revisi SOP Unit Farmasi Minggu

Penyediaan dan ke-2
Pemberian Obat Maret
1 160 Pembuatan Kepala Puskesmas Minggu
kebijakan tentang ke-2
kejelasan penulisan Maret
resep
 IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
Sudahdilakukan dilakukan

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: