BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 21 tahun

Alamat :

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

MRS : 06- Agustus 2018

ANAMNESIS

Keluham Utama :

Sesak Napas

Riwayat penyakit Sekarang :

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 6 agustus 2018 dengan keluhan sesak nafas. Pasien

merasakan sesak napas lebih kurang 1 minggu ini SMRS. Namun sesak napas yang dirasakan pasien

saatini,di rasakan lebih berat dari sebelumnya hingga pasien takut tidak bisa bernapas. Sesak nafas

muncul ketika saat pasien istirahat, beraktivitas berat dan saat pasien sedang stress. Ketika pasien

mengalami sesak napas pasien mengalami keringat dingin dan disertai badan lemas. Pasien tidak
mengalami nyeri dada, ataupun dada berdebar-debar. Selain itu sesak nafas juga akan berkurang ketika

posisi pasien sudah berubah seperti duduk dan ketika tidur pasien menggunakan bantal lebih kurang 2-

3 bantal. Sebelumnya pasien merasakan sesak napas, pasien mengalami batuk kering yang disusul

dengan sesaknya, dan setelah 5 menit kemudian sesak napas hilang. Nyeri perut (-), mual – muntah (+)

serta nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluhkan kaki terlihat sembab sejak 2 hari setelah dirawat di rumah

sakit. BAK berwarna kuning, BAB dalam batas normal, Demam (-).

Riwayat Penyakit dahulu : disangkal

Riwayat Keluarga : Hipertensi

Riwayat Pengobatan : disangkal

Riwayat Kebiasaan : Perokok berat

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 7 agustus 2018)

Keadaan umum

Keadaan umum : lemas

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 85x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu :36,8

Berat Badan : 85 kg

Tinggi Badan : 173 cm

IMT : 35 ( obesitas)

Status Generalisata

Kepala : Normocepali ,warna rambut hitam,

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) epistaksis (-)

Telinga : Normotia, pendengaran baik.

Mulut : sariawan (-) pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kotor (-) tepi

Hiperemis (-) lidah tremor (-)

Torax :

o Inspeksi :

 Pergerakan dinding dada simetris.

 Retraksi intercostal (-/-).

 Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

o Palpasi :

 Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

 Vokal fremitus dextra-sinistra sama.

 Iktus cordis tidak teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

 o Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi + pada lapanga paru kanan posterior ,

wheezing -/- , murmur (-),

Abdomen

o Inspeksi : Supel

o Palpasi

 Nyeri tekan : Tidak ada

 Hepar : Tidak teraba

 Splen : Tidak teraba

 Ballotement :-/-

o Perkusi : Timpani

o Auskultasi : Bising usus (+) N

Ekstremitas :

 Edema : ekstremitas bawah

 Akral hangat

 Sianosis : Negatif

;PEMERIKSAAN PENUNJANG (tgl 6 Agustus 2018)

 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuam Rujukan

Faal ginjal

 Creatinie 1.4 Mg/dl 0.45 – 0.75

 Ureum 54 Mg/dl 10-50

Hematologi

 Heamoglobin 13.7 g/dl 12-16

 Haematocryt 41.5 % 35 - 47

 Erythocyte 4.66 /UIX1000000 3.8 – 5.2

 Leucocyte 10.51 /UIX1000 3.6 – 11.0

 Thrombocyte 475 /UIX1000 150 - 440

Metabolisme Karbohidrat

 KGDS 135 Mg/100 ml < 200

Foto Rontgen :

EKG :

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
 1. CHF

2.

3.

DIAGNOSIS :

CHF ( Congestive Heart Failure)

PENATALAKSANAAN :

02 3 liter 1 menit

3 way

Injeksi Cefotaxine /12 jam

Injeksi Furosemide 2 amp/ 12 jam

Ranitidine /12 jam

Captopril 12,5 mg 2x1/2

Biscor 2,5 mg 1x1