Sampel : Tanggal :

No.RM : Pengirim :
Nama : Asal :
Umur /JK : Tahun / Jam Sampling :
Alamat : Jam Selesai :
JENIS HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI LENGKAP
Jumlah Sel Darah
 Hemoglobin 10.0-16.0 g/dL
 Hematokrit 34.0-40.0 %
 Lekosit 4.5-10.5 10³/uL
 Trombosit 100-300 10³/uL
 Eritrosit 3.96-5.20
 Laju Endap Darah 0-20 mm/Jam
15.0-17.0
 PDW
35.0-56.0
 RDW-SD
11.5-14.5 %
 RDW-CV
7.2-11.1 fL
 MPV
Index
75-87 fL
 MCV
24-30 pg
 MCH 31-37 g/dL
 MCHC
Differential 30-45%
 Limfosit 50-70%
 Netrofil 3.9-9.0%
 MXD
Jumlah Total Sel
 Total Lymphosit 0.8-4.0 10³/uL
 Total Neutrofil 2.0-7.0 10³/uL
 Total MXD 0.1-0.9 10³/uL

Keterangan : Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Yessy Puspitasari Sp.PK

Sampel : Tanggal :
No.RM : Pengirim :
Nama : Asal :
Umur /JK : Tahun / Jam Sampling :
Alamat : Jam Selesai :
JENIS HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN

URINALISA
Makroskopis
 Warna  Kuning muda
 Kejernihan  Jernih
 PH  5-7
 Berat Jenis  1.005-1.030
 Leukosit  Negatif
 Eritrosit  Negatif
 Protein  Negatif
 Glukosa/Reduksi  Normal
 Keton  Negatif
 Nitrit  Negatif
 Uribilinogen  Normal
 Bilirubin  Negatif
Sediment Urine
 Erytrosit  0 – 1 plp
 Leukosit  0 – 2 plp
 Epitel  0 – 2 plp
 Kristal  Negatif
 Silinder  Negatif
 Lain-lain  Negatif

Keterangan : Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Yessy Puspitasari Sp.PK

Sampel : Tanggal :
No.RM : Pengirim :
Nama : Asal :
Umur /JK : Tahun / Jam Sampling :
Alamat : Jam Selesai :
JENIS HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN

FAAL HATI
 SGOT  L : 5-40 u/l P : 5-41 u/l
 SGPT  L : 5-40 u/l P : 5-41 u/l

FAAL GINJAL
 BUN  5 – 23 mg/dl
 Creatinin  0.4-1.2 mg/dl
 Uric Acid  L : 3.5-7.2 mg/dL
 P : 2.6-6.0 mg/dL
LEMAK DARAH
 Cholesterol Total  < 200 mg/dl
 Trigliserida  < 200 mg/dl
 HDL-Cholesterol  > 65 mg/dl
 LDL-Cholesterol  < 160 mg/dL

HEPATITIS
 HBsAg  Non reaktif
 Anti HIV  Non Reaktif

GULA DARAH
 Gula Sewaktu  <200 mg/dl
 Glukosa Puasa  70-110 mg/dl
 Glukosa 2 Jam PP  <140 mg/dl

Keterangan : - Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Yessy Puspitasari Sp.PK

Sampel : Tanggal :
No.RM : Pengirim :
Nama : Asal :
Umur /JK : Tahun / Jam Sampling :
Alamat : Jam Selesai :
JENIS HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI
 Golongan Darah ABO
 Golongan Darah Rhesus

FAAL HATI
 Bilirubin Total < 1.00 mg/dL
NEONATUS:
24 jam : < 8,8 mg/dL
2 Hari : 1,3-11,3 mg/dL
3 Hari : 0,7-12,7 mg/dL
4-6 Hari : 0,1-12,6 mg/dL

 Bilirubin Direct < 0.25 mg/dL

 Bilirubin Indirect < 0.75 mg/dL

Keterangan :- Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Yessy Puspitasari Sp.PK

Sampel : Tanggal :
No.RM : Pengirim :
Nama : Asal :
Umur /JK : Tahun / Jam Sampling :
Alamat : Jam Selesai :

JENIS HASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN

HEMOSTATIS
 Waktu Perdarahan ( BT )  1 – 3 Menit
 Waktu Pembekuan ( CT )  5 – 15 Menit

Keterangan : Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Yessy Puspitasari Sp.PK