PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS SOSIAL
Jl. Soekarno Hatta - Komplek Perkantoran Padang Tujuh Telp./ Fax
Simpang Empat 26366

Padang Tujuh, Agustus 2018

Nomor : Istimewa KepadaYth:
Lamp. : 1 (Satu) berkas Bapak Bupati Pasaman Barat
Sifat : Biasa di
Perihal : Permohonan Perpindahan Tugas Simpang Empat
Aparatur Sipil Negara

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : H. ASMARA HADI LUBIS, S.Pd, MM
NIP : 19631203 1983 04 1 001
Pangkat / Gol : Pembina / IV.a
Unit Kerja : Dinas Soisal Kabupaten Pasaman Barat
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas kepada Bapak kiranya dapat
memberikan Izin Pindah Tugas dari Pemerintah Kabupaten Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat ke Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal Provinsi
Sumatera Utara.
Adapun alasan sebagai dasar permohonan pindah tugas ini saya ajukan adalah
dalam rangka peningkatan karier sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan dekat
dengan keluarga.
Sebagai bahan pertimabangan bagi Bapak, turut saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotocopy Kartu Pegawai
2. Fotocopy SK CPNS dan PNS
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
5. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten Pasaman Barat.
Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, atas kerendahan hati
Bapak memberikan persetujuan pindah tugas diatas saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

H.ASMARA HADI LUBIS, S.Pd, MM

Pembina IV/a
Nip. 19631203 198304 1 001
Tembusan disampaikan dengan hormat, kepada:
1. Bapak Gubernur Sumatera Barat di Padang
2. Bapak Gubernur Sumatera Utara di Medan
3. Bapak Bupati Mandailing Natal di Penyabungan