STANDARD

1 Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi . Individu tersebut kompeten dalam praktek
pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui
pendidikan , pelatiahn , pengalaman atau sertifikasi

2 Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan

dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter , perawat dan tenaga
lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit
3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu
pengetahuan terkini , pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan
peraturan dan perundngan yang berlaku , dan standar sanitasi dan
kebersihan

4 1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumberdaya yang cukup untuk

mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi
4 1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumberdaya yang cukup untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi

5 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk

mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan
tenaga pelayanan kesehatan

5.1 Seluruh area pasien , staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan
dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasarkan risiko dalam
menetukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi
dirumah sakit adalah pencegahan , pengendalian dan pengurangan infeksi
terkait pelayanan kesehatan

7 Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko

infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi

7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan

peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen loundry dan linen
yang benar
 7.1.1 Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan
perbekalan yang kedaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan
uang ( reuse ) dari alat sekali pakai ( single use ) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan

PPI.7.2. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang
tepat
7.3 Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam
dan jarum

7.4 Rumah akit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan
kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan

7.5 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi /

pembongkaran , pembangunan dan renovasi
7.5 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi /
pembongkaran , pembangunan dan renovasi

8 Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan ( barrier

precoution ) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien , pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed , juga arus masuk pasien dalam jumlah besar dengan
infeksi yang menular
 TEKNIK PENGA
9 sarung tangan , masker , proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya ,
sabun dan disinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan

INTEGRASI PROGRAM DEN

10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan
keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

10.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi , infeksi dan kecenderungan infeksi
terkait pelayanan kesehatan

10.2 Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator / pengukuran yang

berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting
bagi rumah sakit

10.3 Rumah sakit menggunakan informasi resiko , angka dan kecenderungan

untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin

10.4 Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit , dengan
rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar / data bases
10.5 Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit ,
secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf

10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kefihak luar ,

Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan

PENDI
11 Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada staf , dokter , pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam
pelayanan
 ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN
1. Satu atau lebih individu mengawasi program Acuan:
pencegahan dan pengendalian infeksi a. Pedoman manajerial pencegahan
dan pengendalian infeksi di RS dan
fasilitas kesehatan lainnya, Depkes,
2007

2. Kualifikasi individu yang kompeten sesuai b. Pedoman pencegahan dan

ukuran rumah sakit, tingkat risiko , ruang pengendalian infeksi di RS dan
lingkup program dan kompleksitasnya fasilitas kesehatan lainya, Depkes-
Perdalin JHPIEGO, 2007

3. Individu yang menjalankan tanggung jawab Regulasi RS:

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang a. SK pantia PPI
tertulis dalam uraian tugas b. Pedoman pengorganisasian panitia
PPI

1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi Regulasi RS:

program pencegahan dan pengendalian infeksi a. Pedoman pengorganisasian panitia
PPI (khususnya tentang Tata
Hubungan Kerja)
b. Pedoman pelayanan / operasional
panitia PPI

2. koordinasi kegiatan pencegahan dan Dokumen:

pengendalian infeksi melibatkan dokter a. Notulen rapat
b. Bukti dokumentasi lainnya,
misalnya surat menyurat

3. koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan perawat

4. koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan profesional
pencegahan dan pengendalian infeksi
5. koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
tangga ( housekeeping )

6. koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
sesuai ukuran dan kompleksitasrumah sakit
1.Program pencegahan dan pengendalian Acuan:
infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 1. KepmenKes 1204/ Menkes/ SK/ X/
2004/ Tentang Persyaratan Kesehatan
lingkungan Rumah Sakit

2. KepMenkes 875/ Menkes/ SK/ VIII/

2001/ Tentang Penyusunan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan

3. KepMenkes 876/ MenKes/ SK/ VIII/

2001Tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingukanga
n
4. Pedoman sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, DepKes, 2000

2. .Program pencegahan dan pengendalian 5. Pedoman Pengendalian Infeksi

infeksi berdasarkan pedoman praktek yang Nosokomial di RS, DepKes 2001
diakui 6. Pedoman Pelayanan Pusat
Sterilisasi (CSSD) di RS, DepKes, 2002
7.
Panduan Pencegahan Infeksi untuk
Fasyankes dengan Sumber Daya
Terbatas, 2004

3. program pencegahan dan pengendalian 8. Pedoman Manajemen Linen di RS,

infekai berdasarkan DepKes, 2004
9. Pedoman pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di pelayanan
kesehatan, DepKes, cetakan II, 2005
10. Pedoman instalasi pusat strelisasi
di Rumah sakit, DepKes, 2009

4. Program pencegahan dan pengendalian Regulasi RS:

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan 1. Pedoman pelayanan/ operasional
kebersihan dari badan – badan nasional atau panitia PPI
lokal 2. Program kerja panitia PPI

1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang Regulasi RS:

cukup untuk pencegahan dan pengendalian 1. Pedoman pengorganisasian panitia
infeksi PPI ( pola ketenagaan )
2. RKA RS
2. pimpiinan rumah sakit mengalokasikan Adanya SIRS untuk program PPI
sumberdaya yang cukup untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi

3. Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung peogram pencegahan dan
pengendalian infeksi

FOKUS DARI PROGRAM

1. Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
Acuan:
Pedoman Manajerial pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS dan
fasilitas kesehatan lainnya, DepKes,
2007

2. Ada program komprehensif dan rencana Regulasi RS:

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Kebijakan dan pedoman pelayanan/
kesehatan pada tenaga kesehatan operasional kerja panitia PPI

3. Program termasuk kegiatan surveillance yang

sistematik dan proaktif untuk menentukan
angka infeksi biasa ( endemik )

4. Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi

5. Program diarahkan oleh peraturan dan

prosedur yang berlaku

6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur

dibuat dan direview secara teratur
7. Program sesuai dengan ukuran , lokasi
geografis , pelayanan dan pasien rumah sakit

1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit 1. Program kerja panitia PPI
dimasukkan dalam program pencegahan dan 2. Bukti Pelayanan
pengendalian infeksi

2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan

dalam program pencegahan an pengendalian
infeksi
3. Semua area pengunjung dirumah sakit
dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi

1. Rumah sakit telah menetapkan fokus 1. Laporan panitia PPI

program melalui pengumpulan data yang ada di 2. Hasil analisis dan rekomendasi
Maksud dan Tujuan a) sampai f) 3. Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
4. Hasil asesmen risiko infeksi pada
setiap unit kerja pelayanan

2. Data yang dikumpulkan a) sampai f )

dievaluasi / dianalisis
3.Bbardasarkan evaluasi / analisis data , maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
infeksi

4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
asesmen didokumentasikan

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses Notulen rapat

terkait dengan risiko infeksi

2. Rumah sakit telah mengimplementasikan Laporan panitia PPI

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
proses

3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana Surat usulan

yang membutuhkan kebijakan dan atau
prosedur , edukasi staf , perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan
risiko

1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi Acuan:

di pelayanan sterilsasi sentral sesuai dengan Pedoman instalasi pusat strerilisasi di
tipe peralatan Rumah Sakit, DepKes, 2009

2. Metode pembersihan peralatan , disinfeksi Pedoman Manajemen Linen di

dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan Rumah Sakit, DepKes, 2004
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
peralatan

3. Manajemen loundry dan linen yang tepat Regulasi RS:

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan Pedoman dan SPO pelayanan/
pasien operasional unit strerilisasi
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pembersihan , operasional unit linen dan laundry
disinfeksi dan sterilisasi sama diseluruh rumah
sakit
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten
dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
yang kedaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material single use yang Kebijakan/ panduan dan SPO tentang
di reuse , ada kebijakan termasuk item a)
sampai e) di Maksud dan Tujuan
3. Kebijakan telah dilaksanakan /
diimplementasikan
4. Kebijakan telah dimonitor
1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan
2. Penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk
meminimalisasi penularan
Pedoman dan SPO pelayanan/
Regulasi RS:
Kebijakan/ panduan dan SPO tentang
pengawasan peralatan kadaluarsa
pemakaian ulang ( re-use ) peralatan
dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi
Acuan:
1. Pedoman sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, DepKes, 2000
2. Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan limbah
cair di rumah sakit, DepKes, 2006
3. Standar kamar jenazah, DepKes,
2004
Regulasi RS:
1. kebijakan / pedoman/ panduan/
SPO/ pengelolaan limbah RS
2. Kebijakan/ pedoman/ panduan/
SPO/ pelayanan kamar jenazah
1.Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada
wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
( punctum proof ) dan tidak direuse
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan
jarum secara aman ataubekerja sama dengan
sumber – sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang
di tempat pembungan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaiman ditentukan
peraturan perundang – undangan
3. Pembuangan benda tajam dan jarum
konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
1.Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
ditangani dengan baik untuk meminmalisasi
risiko infeksi
2. Pengontrolan engineering / Engineering
control Engineering control diterapkan untuk
meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat SPO penyelenggaraan persiapan
di rumah sakit
1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
pembengunan ( kontruksi ) baru
Acuan:
1. Pedoman sanitasi Rumah Sakit di
indonesia, DepKes, 2000
2. Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan limbah
cair di rumah sakit, DepKes, 2006
Regulasi RS:
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO
pengelolaan limbah RS
Acuan:
1. Pedoman sanitasi Rumah Sakit di
indonesia, DepKes, 2000
2. Pedoman manajerial pencegahan
dan pengendalian infeksi di RS dan
fasilitas kesehatan lainnya, DepKes,
2007 3.
Pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS dan
fasilitas kesehatan lainnya, DepKes -
Perdalin – JHPIEGO, 2007
4. Pedoman pelayanan gizi Rumah
Sakit, DepKes 2003
Regulasi RS:
1. Kebijakan/ pedoman/ panduan/
makanan
2. Kebijakan/ pedoman/ panduan/
SPO pengontrolan fasilitas terkait
penyiapan makanan
Acuan:
KepMenkes 1335/ Menkes/ SK/ X/
2002 tentang standar operasional
pengambilan dan pengukuran sampel
kualitas udara ruangan rumah sakit
2. Risiko dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai
dan dikelola
PROSEDUR ISOLASI
1.Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus diisolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan
antara pasien dengan penyakit menular , dari
pasien lain yang beresiko tinggi , yang rentan
karena immunosuppressed atau sebab lain atau
staf
Regulasi RS:
1. Kebijakan/ pedoman/ panduan
kriteria risiko akibat dampak renovasi
atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru 2.
Penetapan pemantuan kualitas udara
Regualsi RS:
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO
tentang perawatan pasien penyakit
menular
3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana
cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia

4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk

berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
yang menular

5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan

dimonitor secara rutin untuk pasien infeksius
yang membutuhkan isolasi untuk infeksi
airborne , bila ruangan bertekana negatif tidak
segera tersedia , ruangan dengan sistem HEPA
yang diakui bisa digunakan

6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien

infeksius
TEKNIK PENGAMANAN ( BARRIER ) DAN HAND HYGIENE
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana Acuan:
sarung tangan dan atau masker atau pelindung PMK 1691/ 2001 tentang
mata dibutuhkan keselamatan pasien RS

2. Sarung tangan dan atau masker atau A Guide to the Implementation of the
pelindung mata digunakan secara tepat dan WHO <ultimodel Hand Hygiene
benar Improvement Strategy, 2009

3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana Regulasi RS:

diperlukan prosedur cuci tangan , disinfeksi
tangan atau disinfeksi permukaan
Kebijakan/ panduan/ SPO tentang:
1. Area yang menggunakan APD
2. Prosedur pemakaian APD
3. Area yang harus cuci tangan,
disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan 4.
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi

4. prosedur cuci tangan dan disinfeksi

digunakan secara benar diseluruh area tersebut

5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand

hygiene dari sumber yang berwewenang

INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian Acuan:
infeksi diintegrasikan ke dalam program 1. pedoman upaya peningkatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu pelayanan Rumah Sakit,
rumah sakit DepKes. 1994
2. PMK 169/ 2011 tentang
keselamatan pasien RS

3. Panduan nasional keselamatan

pasien rumah sakit (patienty safety)
Depkes 2008

2. Kepemimpinan dari program pencegahan Regulasi RS:

dan pengendalian infeksi termasuk dalam 1. Pedoman upaya peningkatan mutu
mekanisme pengawasan dari program mutu pelayanan RS
dan keselamatan rumah sakit 2. Pedoman keselamatan pasien RS

1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan Data pemantauan angka infeksi

kesehatan ditelusuri termasuk indikator angka infeksi

2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan Notulen rapat pembahasan

kesehatan ditelusuri

3. Kecenderungan infeksi terkait denagn Laporan panitia PPI

pelayanan kesehatan ditelusuri

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian Hasil monitoring dan evaluasi

infeksi diukur pelaksanaan kegiatan PPI

2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi Hasil analisis epidemiologi

penting secara epidemiologis
1.Proses ditata ulang berdasarkan risiko , angka Perubahan regulasi berdasarkan hasil
dan kecenderungan data dan informasi analisis

2. proses ditata ulang ulang untuk menurunkan

risiko infeksi kelevel serendah mungkin

1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan Bukti data RS lain

dibandingkan dengan angka – angka di rumah Bukti data acuan
sakit lain melalui komparasi data dasar Hasil analisis

2. Rumah sakit membandingkan angka yang

ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada Bukti komunikasi, misalnya dalam
staf medis forum rapat

2. Hasil pengukuran dikominikasikan kepada Dokumen laporan panitia PPI kepada

staf perawat manajemen RS

3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada

manajemen
1. Hasil program pencegahan dan pengendalian Dokumen laporan kepada Kemkes
infeksi dilaporkan kepada Kementerian atau Dinas kesehatan
Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai
ketentuan

2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut atas laporan
benar terhadap laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan

PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM

1. Rumah sakit mengembangkan program 1. Program kerja panitia PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi yang 2. Bukti implementasi pelatihan dan
mengikut seratakan seluruh staf dan profesional edukasi
lain , pasien dan keluarga

2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
seluruh staf dan profesional lain

3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
pasien dan keluarga

4. semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan , prosedur , dan praktik -praktik
program pencegahan dan pengendalian

5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai

respon terhadap kecenderungan yang signifikan
dalam data infeksi
 MATERI ACTION PLAN
Pembentukan panitia PPI, revisi sk pengangkatan ppi dari panitia menjadi komite ppi
pengorganisasian,
operasional, program kerja,
pelaksanaanya

Kualifikasi ketua dan anggota revisi Struktur organisasi Komite PPI,kirim softcopi ke bu irma
panitia PPI

Uraian tugas ketua dan Membuat Pedoman pelayanan dan pedoman pengorganisasian
anggota panitia PPI

Pelaksanaan tata hubungan Pedoman pelayanan dan Pedoman pengorganisasian

kerja panitia PPI dengan
seluruh unit kerja terkait

Pelaksanaan koordinasi Dokumen kegiatan rapat

kegiatan PPI dengan dokter

Pelaksanaan koordinasi SK Komite menampilkan semua gugus tugas

kegiatan PPI dengan perawat

Pelaksanaan koordinasi sda + IPCL ( diluar keperawatan )

kegiatan PPI dengan
profesional bidang PPI
Pelaksanaan koordinasi sda + IPCL ( diluar keperawatan )
kegiatan PPI dengan pihak
urusan rumah tangga

Pelaksanaan koordinasi sda + IPCL ( diluar keperawatan )

kegiatan PPI dengan pihak /
tenaga lainnya
Penyusunan program PPI yang Membuat program dari yang ada sesuai tata naskah di tambah Membuat
mengacu pada ilmu program edukasi : CT,APD, Surveilans,Anti biogram. revisi pedoman
pengetahuan terkini pengelolaan limbah

Penyusunan program PPI sda

berdasarkan regulasi nasional

Program PPI di RS Kirim softcopi pedoman pelayanan dan pedoman pengorganisasian

bagian laundry dan SPO terkait pengelolan linen

Program PPI berdasarkan Membuat dan kirim Pedoman pelayanan dan organisasi sanitasi
standar sanitasi nasional

Pola ketenagaan panitia PPI SK Komite menampilkan semua gugus tugas

Penganggaran program PPI
Dukungan SIRS untuk program memasukan bag IT sbg IPCL, sistem komputerisasi masuk dlm program
PPI pelayanan PPI, hasil surveilan di masukan oleh komite PPI ke dalam EDP
Program kerja panitia PPI,
yang meliputi:
Upaya menurunkan risiko
infeksi pada pelayanan pasien
Upaya menurunkan risiko
onfeksi pada tenaga
kesehatan
Kegiatan surveillance untuk
mendapatkan angka infeksi
Sistem investigasi pada
outbreak penyakit infeksi
Regulasi RS dalam program
penyusunan program kerja
PPI
Monitoring dan evaluasi
angka infeksi
Kegiatan sesuai dengan
besarnya RS, lokasi geografis
RS, macam pelayanan RS dan
pola penyakit
Program PPI pada semua unit Membuat cakupan kegiatan PPI : masuk pedoman pelayanan
kerja pelayanan pasien
Program PPI untuk staf RS
dalam upaya PPI
SK Komite menampilkan semua gugus tugas + bagian IT RS
dan dpt diakses & lingk dgn rekam medik, dikeluarkan sbg screensaver
RS,
membuat kebijakan PPI setiap bagian, membuat pedoman palayanan
setiap bagian (terutama unit khusus). cakupan kegiatan PPI dituangkan
dlm kebijakan PPI sec umum.membuat SPO APD (cara memakai &
melepas). Kebijakan PPI disetiap unit
coba lihat dlm www.barebelowelbow.com untuk melihat jas dokter sesuai
program cuci tgn para dokter. Usulan untuk pengadaan jas dokter
disediahkan RSPWC. revisi APD perawat & penunjang medis. (dijadikan
satu SPO, bahan disesuaikan kebutuhan & kemampuan RS).
membuat kebijakan surveilan dan SPO Surveilans sesuai tata naskah,data
surveilans dibuat analisa dalam bentuk tabel. ( RCA tidak dibuat per
kejadian, dibuat 6 bulan sekali thdp data yg extrim saja). Revisi SPO psg
infus di tambah lama waktu pemasangannya : 3 hari ,untuk anak 4 hari.
Membuat SPO pengisian form.surveilans infeksi nosokomial
membuat SPO ruang kohorting(droplet,dll), SPO memasuki ruang
kohorting, SPO perwatan penyakit menular, kebijakan pelayanan penyakit
menular, kebijakan penanganan psn imunokompremis, kebijakan
penanganan KLB, kebijakan berdasarkan transmisi Direvisi. ceklist
Identifikasi pasien resiko infeksi (igd)
Referensi disiapkan
Hasil pelaksanaan surveilans
Masuk dalam pedoman pelayanan
Membuat Kebijakan dan SPO ttg Risk assesment ( tiap gugus tugas)
Program PPI untuk Edukasi pasien, pengunjung dan keluarga ttg Cuci Tangan, Etika batuk
pengunjung RS dalam upaya
PPI

Data infeksi RS meliputi a) s/d

f)
Membuat Kebijakan dan SPO/matriks identifikasi resiko di ruang
perawatan.Membuat kebijakan dan SPO ttg peta kuman ( ICU ), mencari
data yg terbaru. Membuat Panduan identifikasi resiko untuk renovasi
konstruksi.Dibuat analisa smp ada hasil prioritas resiko infeksi,Buat daftar
tilik identifikasi resiko infeksi
Analisis Data Buat analisa data smp hasil priorotas

Tindakan atas hasil analisis Revisi SPO etika batuk

dalam upaya PPI

Assesmen infeksi risiko pada Identifikasi resiko infeksi di setiap gugus tugas
pelayanan RS, minimal
setahun sekali

Identifikasi terhadap proses Bukti notulen pertemuan

pelayanan yang berisiko tinggi

Upaya yang dilakukan untuk Bukti audit pelaksanaan program PPI

menurunkan risiko infeksi
pada seluruh proses
pelayanan

Hasil kajian dan rekomendasi Program edukasi Staf RS terkait PPI

untuk diterbitkannya regulasi,
pelatihan untuk staf RS, serta
perubahan prosedur dalam
upaya menurunkan risiko
infeksi

Cara pembersihan peralatan Kebijakan dan SPO alat single use yg dire-use.Membuat identifikasi
dan metode strerilisasi yang barang single use yg dire-use: USG trans vaginal,selang suction, dialiser
dilaksanakan di luar unit HD (max 3 kali), Revisi SPO reuse dialiser.SPO pengambilan sampel air RO
sterilisasi untuk pemeriksaan baku mutu air RO

Pelaksanaan pembersihan Revisi Kebijakan + Pedoman + SPO sterilisasi

peralatan, disinfeksi dan
sterilisasi yang dilaksanakan di
luar unit strilisasi

Penyelenggaraan linen dan Revisi Kebijakan + Pedoman + SPO Loundry

laundry di RS
Monitoring dan evaluasi Revisi SPO Monitoring indikator sterilisasi, Bukti maintenance
terhadap proses pembersihan
peralatan, disinfeksi dan
strerilisasi di seluruh RS

Regulasi RS tentang kebijakan sdg revisi dgn bp. Anton.

pengawasan peralatan
kadaluarsa

Regulasi RS tentang Identifikasi peralatan yang single use yang di re-use, Buat kebijakannya,
pengaturan peralatan dan SPO
material yang dilakukan re-
use

Pelaksanaan kedua regulasi SPO monitoring peralatan yang di re-use

tersebut

Monitoring dan evaluasi

terhadap pelaksanaan
Pengelolaan sampah infeksius SPO pemulasaraan jenasah,SPO pembersihan km jenasah, SPO APD di km
regulasi tersebut
dan cairan tubuh jenasah, SPO pengawetan jenasah. Pedoman pelayanan di km jenasah

Pengelolaan darah dan SPO pembuangan produk darah di lab

komponen darah

Pengelolaan jenazah dan SPO pemulasaraan jenasah,SPO pembersihan km jenasah, SPO APD di km
kamar jenazah jenasah, SPO pengawetan jenasah. Pedoman pelayanan di km jenasah
Pelaksanaan dan MOU pembuangan sampah, pengangkutan sampah dari tps ke tpa
pengumpulan limbah medis
berupa benda tajam dan
jarum

Pelaksanaan pembuangan / Revisi SPO tatalaksana pajanan.K3 buat alur pajanan, tatalaksana
pemusnahan limbah medis profilaksis
berupa benda tajam dan
jarum

Evaluasi terhadap seluruh SPO pembuangan benda tajam

proses pelaksanaan
pengelolaan limbah medis
berupa benda tajam dan
jarum

Pelaksanaan sanitasi dapur Kebijakan, Pedoman,SPO dan identifikasi resiko infeksi di instalasi gizi
dan proses penyiapan dengan
upaya meminimalkan risiko
kontaminasi / infeksi

Proses pengontrolan terhadap

fasilitas yang digunakan untuk
pengolahan makanan
sehingga dapat mengurangi
risiko kontaminasi / infeksi

Penetapan kriteria risiko

akibat dampak renovasi atau
pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru
Pelaksanaan pemantauan Kebijakan Renovasi melibatkan PPI dan SPO, Identifikasi resiko infeksi
kualitas udara akibat dampak yang berkaitan dengan renovasi kontruksi
renovasi atau pekerjaan
pembangunan, serta kegiatan
sebagai upaya PPI

Penyelenggaraan perawatan Revisi kebijakan Ruang Kohorting,SPO Ruang kohorting,Spo penempatan

isolasi pasien infeksi di ruang ICU,SPO pembersihan ruang kohorting ( dgn klorin
0,05% atau 5cc klorin : 1000 ml air ), SPO masuk ruang kohorting, SPO
pengelolaan penyakit menular, SPO kohorting pasien yang ditularkan
pasien melalui kontak (langsung/tdk langsung, ditambah contoh
penyakitnya), Masukkan ketentuan penggunaan warna untuk
membedakan ruang kohorting, SPO transportasi pasien keluar dari ruang
kohorting, Peralatan di ruang kohort tdk boleh dipakai ruang yg lain.Ada
ketentuan lama dirawat diruang kohort ( 2 mgg ). Cari referensi hepafilter
untuk pertukaran udara.

Pengaturan perawatan yang

terpisah antara pasien
penyakit menular dengan
pasien lain yang mempunyai
risiko tinggi, yang rentan
akibat imunosurpresi atau
sebab lain, termasuk staf RS
 Pengelolaan pasien dengan
infeksi airbone pada saat
ruang bertekanan negatif
sedang tidak tersedia

Pengaturan alur pasien

dengan penyakit menular

Ketersediaan ruang
bertekanan negatif dan
mekanisme pengawasannya
dan penyediaan ruang
pengganti saat ruang
bertekanan negatif tidak
tersedia

Pelayanan staf yang melayani

pasien infeksius
GIENE
Penetapan area penggunaan
APD

Prosedur pemakaian APD

Penetapan area cuci tangan, Fasilitas CT lengkap ( tpt sampah,handscoen,tissue/handuk,clorhexidin

disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan
2%,4% di ICU/PICU,OK, IGD,VK,HD,Poli bedah,Poli gigi dan handrub ). Buat
surgical safety prosedur diluar OK (ruang yg melakukan
tind.pembedahan). Revisi panduan cuci tangan ( tambah: dokumentasi).
Revisi Panduan dan SPO CT : kapan melakukan CT dgn handrub,
Aseptik,sosial dan surgical.SPO pelaksanaan audit CT ( 1 prwt dimonitor 5
hari,usul untuk prwt senior ,misal 4 prwt/ruangan, untuk 2 moment
dulu : sebelum dan sesudah melakukan tindakan),Revisi lembar
monitoring kepatuhan CT.

Prosedur cuci tangan dan

disinfeksi dan
implementasinya

Sumber/ referensi yang WHO

digunakan sebagai acuan
panduan hand hygiene

ELAMATAN PASIEN
Program peningkatan mutu RS Minta , pedoman pelayanan PMKP : melibatkan PPI dlm program PMKP.
dan keselamatan pasien SPO pelaporan kejadian pajanan (revisi). SPO sasaran mutu PPI,
terkait dengan PPI Monitoring pelaksanaan sasaran mutu ( surveilans)

Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan PPI dalam
program peningkatan mutu
RS dan keselamatan pasien

Identifikasi risiko infeksi Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan

Indikator angka infeksi terkait Notulen rapat pembahasan

dengan pelayanan kesehatan

Analisis data angka infeksi Laporan panitia PPI , Bukti audit Cuci tangan
untuk menilai kecenderungan
(trend) infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan

Monitoring dan evaluasi Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI,hasil surveilans,
pelaksanaan kegiatan PPI Sasaran mutu PPI dimasukkan dalam pedoman pelayanan PPI

Analisis epidemiologi kejadian Hasil analisis epidemiologi

infeksi
Tindak lanjut hasil analisis Data surveilans dan sasaran mutu dari pengumpulan data s/d pelaporan.
berdasarkan risiko, data dan Cara pemantauan program PPI ( dapat dilihat dari notulen pertemuan
kecenderungan (trend) Komite PPI )

Upaya menurunkan risiko

infeksi

Pelaksanaan komparasi angka Kebijakandan prosedur bench marking ( minta PMKP )

infeksi RS dengan RS lain

Pelaksanaan komparasi angka

infeksi RS dengan acuan
terbaik
Pelaksanaan komunikasi hasil Bukti pertemuan, bukti pelaporan kepada pimpinan dan staf ( minta PMKP
pengukuran kepada staf )
medis

Pelaksanaan komunikasi hasil Dokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS

pengukuran kepada staf
keperawatan

Laporan hasil pengukuran

kepada manajemen
Laporan pelaksanaan program
PPI ke Kemkes atau Dinas
kesehatan sesuai ketentuan
yang berlaku
Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas kesehatan Pelaporan
indikator klinis ke pihak luar? ( Tanyakan bag.RM,PMKP,Komite Mutu ).
Siapkan data 6 bulan terakhir dan bukti tindak lanjut atas laporan RS
tersebut

Bukti tindak lanjut atas laporan

Tindak lanjut terhadap

laporan yang disampaikan

Program PPI yang melibatkan SPO orientasi kary.baru. Mandatory training reviuw berkala, minta
seluruh staf RS, pasien dan dokumen dari PPK. Bukti edukasi PPI pada pasien, pengunjung, keluarga.
keluarga SPO orientasi mahasiswa praktek ( masuk materi PPI ) + dimasukkan di
MoU dengan inst.pendidikan : materi CT, APD , ada buku target
pencapaian, ada CI yg ditunjuk.Bukti pelatihan PPI ( daftar hadir, materi,
notulen edukasi, sertfikat ), SPO penerimaan PB : masukkan orientasi CT.

Program pelatihan PPI kepada

seluruh staf RS

Program edukasi PPI kepada Bisa masuk dalam edukasi HH pd pasien dan keluarga saat prose
pasien dan keluarganya penerimaan pasien baru -> lihat form cek list penerimaan PB

Program pelatihan yang Bisa masuk dalam Mandatory training untuk seluruh staf klinikal dan non
meliputi regulasi dan klinikal tentang HH, APD, dll
implementasi program PPI

Pelakasanaan edukasi kepada Lihat trend, misalnya angka ILI tinggi -> dalam evaluasi program
staf RS sebagai tindak lanjut masukkan edukasi tentang HH+monitoring dan evaluasi
dari analisis kecenderungan
(trend) data infeksi
 PIC DEADLINE

dr.Hesti 2/14/2014

dr.Hesti 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

dr.Hesti 2/14/2014

dr.Hesti 2/14/2014

dr.Hesti 2/14/2014

dr.Hesti 2/14/2014
 dr.Hesti, Sr.Yanis,
Sr.Ana Th ( data peta 2/14/2014
kuman)Bp.Handoko

Bp. Setiyono 2/14/2014

Bp.Handoko 2/14/2014

dr.Hesti 2/14/2014
 dr.Hesti 2/14/2014

BP.Triawan 2/14/2014

Koord.Ruang 2/14/2014
+IPCLN+IPCL

1/14/2014

SR. Mia 1/14/2014

Bp.Jantris 2/14/2014

Bp.Jantris 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

Koord.Ruang 2/14/2014
+IPCLN+IPCL
Sr. Mia + PPK/dr.Mada 2/14/2014

sr.Mia 2/14/2014

sr.Mia 1/14/2014

sr.Mia 2/14/2014

Koord.Ruang 2/14/2014
+IPCLN+IPCL

bu Ninik + Sr.Yanis 2/14/2014

Sr.Rumiyati + Sr.Yanis 2/14/2014

Bp.Setiyono 2/14/2014

Bp.Setiyono 2/14/2014
 Bp.Setiyono 2/14/2014

Bu.Wahyaning 2/14/2014

Sr. Susilowatiningsih 2/14/2014

Sr. Susilowatiningsih 2/14/2014

Bp. Philipus Budi 2/14/2014

BP. Wahyudi 2/14/2014

Bp. Philipus Budi 2/14/2014

Bp.Handoko 2/14/2014

dr. Lusia 2/14/2014

dr.Lusia 2/14/2014

Bu.Molek 2/14/2014
 Bp.Tejo 1/14/2014

Bp.Jantris + Bp.Tejo 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014
dr. Lusia , dr. Erwita 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

dr. Lusia , Bp.Aris 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

SR. Mia 2/14/2014

dr. Lidia 2/14/2014

Bu Ninik, Bp Aris, Bu 2/14/2014

Yuni