Karakteristik Responden

Petunjuk pengisisan
1. Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Untuk pertanyaan
pilihan silahkan melingkai 1 jawaban yang sesuai dengan anda
2. Bila ada yang kurang dimengerti Bapak/Ibu, boleh ditayakan kepada peneliti

1. Nama :..............

2. Umur :................. tahun

3. Jenis kelamin

a. Laki-laki

b. Perempuan

4. Pendidikan terakhir

a. SD

b. SLTP (sederajat)

c. SLTA (sederajat)

d. Akademi/ Universitas

5. Pekerjaan

a. Pegawai negeri/BUMN

b. Petani/buruh

c. Ibu rumah tangga

d. Pensiunan swasta

e. Pegawai swasta

f. Wiraswasta

g. Pensiunan PNS

h. Lain-lain, sebutkan............
6. Diagnosa Medis : ............
LAMPIRAN 2

A. Kuesioner pengetahuan pasien tentang Diet Kanker

Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda cheklist (√) pada salah satu kolom sesuai dengan jawaban yang
menurut Bapak/Ibu benar.
2. Bila ada yang kurang mengerti, bisa ditnyakan ke peneliti.

No Pertanyaan Benar Salah

1. Dalam sehari makanan diberikan dalam porsi
kecil namun sering
2. Makanan pokok yang boleh dikomsumsi hanya
nasi, sedangkan yang terbuat dari gandum tidak
boleh
3. Makanan tinggi protein hewani seperti ikan,
ayam dan telur harus dibatasi
4. Ikan bakar tidak boleh dikonsumsi setiap hari
5. daging sapi harus dibatasi
6. Sayuran seperti brokoli, kubis dan kembang kol
tidak boleh dikonsumsi
7. Jagung, sari kadeleai, kacang, kiwi, dan makanan
laut boleh dikonsumsi
8. Teh hijau tidak boleh dikonsumsi
9. Suplemen seperti vitamin C boleh dikonsumsi
10. Apabila mengalami kesulitan menelan atau
mengunyah, boleh makan makanan yang asam
atau asin
11. Apabila mulut kering, maka bentuk makanan
boleh dalam bentuk cairan
12. Jika mengalami mual dan muntah, maka
diberikan makanan yang kering
13. Apabila mengalami mual dan muntah, boleh
menggunakan sedotan untuk minum
14. Saat terjadi perubahan pengecapan, maka boleh
ditambahkan bumbu pada makanan untuk
menambah rasa
15. Apabila tidak nafsu makan, boleh diberikan
 makanan yang disukai
16. Jika tidak nafsu makan maka hindari minum
sebelum makan
17. Minuman seperti sari buah atau jus baik
diberikan
18. Jika mual dan muntah maka dihindari makanan
yang berlemak tinggi
19. Jika mual dan muntah maka sebaiknya tidak
tiduran setelah makan
20. Diet kanker bertujuan untuk mencapai atau
mempertahankan status gizi optimal
LAMPIRAN 3

B. Kuesionser Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisisan:
1. Berilah tanda cheklist (√) pada salah satu kolom sesuai dengan kolom
yang tersedia
2. Semua jawaban adalah benar
3. Bila ada yang kurang mengerti, bisa ditnyakan ke peneliti.

No Pertanyaan Tidak Jarang sering selalu

pernah
1. Keluarga mendorong saya untuk
mengikuti rencana diet/makan
2. Keluarga menjauhkan makan
makanan yang tidak boleh saya
makan
3. Keluarga mendampingi saya
ketika konsultasi dengan ahli gizi
4. Saat saya kehilangan nafsu
makan, keluarga saya akan
membuatkan makanan yang saya
sukai agar saya makan
5. Keluarga mengingatkan saya
untuk mematuhi aturan diet yang
saya jalani
6 Keluarga saya memperhatikan
jadwal makan saya
7. Keluarga saya menegur saya jika
jadwal makan saya tidak teratur
8. Keluarga memberikan motivasi
untuk makan kepada saya
9. Keluarga menyediakan makan
sesuai dengan diet yang saya
jalani. Misalnya ayam, ikan, nasi
dan lain-lain yang tidak dibakar
10. Keluarga saya memberikan pujian
atas usaha yang saya lakukan
untuk menaati diet
11. Keluarga menegur saya jika saya
lupa meminum obat yang sudah
 disediakan
12. Keluarga saya akan menegur jika
saya memakan makanan yang
tidak boleh saya makan
13. Keluarga saya selalu melibatkan
saya dalam mengambil keputusan
untuk pengobatan penyakit saya
14. Keluarga ikut memotivasi saya
untuk bicara dengan orang lain.
seperti sesama pasien kanker,
saudara maupun teman
15. Keluarga membantu saya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
bila saya sedang sakit. Seperti
berpakaian, membersihkan luka,
menyuapi makan dan lainnya jika
saya tidak mampu
16. Keluarga memberikan dukungan
kepada saya saat saya merasa
putus asa
17 Keluarga ikut mrndampingi saya
ketika menjalani kemoterapi
18 Keluarga mengingatkan saya pada
jadwal kemoterapi saya
19 Keluarga saya menasihati saya
jika saya tidak mau mengikuti
jadwal kemoterapi
20 Tanpa saya minta, keluarga saya
menunjukkan kepeduliannya
dengan menanyakan perasaan
saya saat melakukan kemoterapi
 LAMPIRAN 4

D. Lembar Food Frequency Semi Kuantitatif

No Bahan Makanan Frekuensi

Kali/hari Kali/ming Kali/bulan Cara URT Gram Kalori
gu mengolah
Sumber Karbohidrat
1 Nasi
2 Mie
3 Bihun
4 Kentang
5 Singkong/Ubi
6 Roti putih
7 Jagung
8 Gula pasir
9 Dan lain-lain
Protein Hewani
1 Ikan segar laut
(sebutkan)
2 Ikan segar sungai
3 Udang
4 Telur Ayam
5 Telur Bebek
6 Ayam ras
7 Ayam kampung
8 Daging sapi
9 Susu sapi
10 Susu kental manis
11 Dan lain-lain
Protein Nabati
1 Tahu
2 Tempe
3 Kacang hijau
4 Kacang tanah
5 Dan lain-lain
Sayur
1 Bayam
2 Kangkung
3 Daun singkong
4 Sawi
5 Wortel
6 Kembang kol
7 Brokoli
8 Kacang panjang
9 Tauge
10 Dan lain-lain
Buah
1 Jeruk
2 Pepaya
3 Apel
4 Pisang
5 Mangga
6 Melon
7 Semangka
8 Anggur
9 Dan lain-lain
Lemak dan minyak
1 Minyak
2 Mentega
3 Jeroan