Kabupaten Jepara
2018
Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
1. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak/ibu terdapat kondisi lahan gundul? Dimana lokasi
lahan tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak/ibu terdapat kondisi lahan longsor? Dimana lokasi
lahan tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak/ibu terdapat sungai yang apabila banjir mengalirkan
air yang sangat keruh (coklat) dan penuh dengan sampah pepohonan? Sebutkan nama sungai
tersebut.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Apakah bapak/ibu mengetahui wilayah kawasan hutan yang rusak karena longsor, penebangan
liar, terbakar, dsb? Dimana lokasi lahan tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak/ibu terdapat lahan pertanian yang berada di
pinggiran lereng? Dimana lokasi lahan tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak/ibu terdapat lahan pertanian yang kurang produktif
dan atau pernah gagal panen? Dimana lokasi lahan tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Apakah di lingkungan sekitar tempat tinggal bapak/ibu pernah terjadi bencana akibat adanya
lahan kritis (banjir, longsor, kebakaran, dsb) ? Dimana lokasi bencana tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Apakah di lingkungan sekitar tempat tinggal bapak/ibu terdapat lokasi pertambangan yang
menyebabkan degradasi lahan? Dimana lokasi pertambangan tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Apakah di lingkungan sekitar tempat tinggal bapak/ibu pernah dilakukan program rehabilitasi
hutan dan lahan (reboisasi)? Dimanakah lokasi kegiatan tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Apakah bapak/ibu mengetahui adanya aktifitas budidaya (permukiman, pertanian pertambangan,
dsb) yang berada di dalam kawasan hutan negara? Dimanakah lokasi permukiman tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*(Tuliskan nama desa dan kecamatan dan atau nama pengenal lainnya yang spesifik)