Anda di halaman 1dari 2

Form.

B2

YAYASAN SUNAN GUNUNG JATI


MADRASAH ALIYAH
MA NU PATROL
SK : D/Kw.10/MA/0086/2012, NSM : 131232120031, NPSN : 69754393
Jl. Raya Patrol-Bunder, Gg. KH. SyarifKec. PatrolKab. IndramayuKode Post 45257
Telp. (0234) 610182 / Hp. 081222180755 E_mail: manugujapatrol@yahoo.co.idFb.: MA NU Patrol

Indramayu, ….Januari 2016


Nomor :201/MA.NU.PTL/I/2016
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : LaporanPenggunaan KepadaYth. :
DanaBOS GubernurJawa Barat
up.
KepalaDinasPendidikanPro
vinsiJawa Barat
di -
Bandung

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Kami sampaikanlaporanpenggunaandanabantuanoperasionalsekolah (BOS) pada:

Nama : MA NU PATROL
Alamat : Desa Patrol-BunderKec. Patrol
Kabupaten/Kota : Indramayu
Jumlah Dana Bos yang diterima : Rp. 26.400.000,-
WaktuPenggunaan : Bulan Juli s.d Desember

Dengandokumenlaporanterlampir :

1. Surat Pertanggungjawaban (Format K7b);


2. Realisasi Penggunaan Dana Tiap Jenis Kegiatan (Format K7) (dengan Soft File);
3. Realisasi Penggunaan Dana Menurut Peruntukan BOS (Format K8) (dengan Soft File);
4. Buku Kas Umum (Format K3);
5. Buku Pembantu Bank (Format K5), dilampiri Copy rekening bank;
6. Buku Pembantu Kas (Format K4), dilampiri Salinan Bukti Pembayaran Belanja
Personalia;
7. Buku Pembantu Pajak (Format K6) dilampiran salinan bukti pembayaran pajak

Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Hormat kami,
Kepala Madrasah,

J U M H A R I, S.Pd.I,M.Hum

Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. KepalaDinasPendidikanProvinsiJawa Barat
3. Yth. KepalaDinasPendidikanKabupaten Indramayu
Formulir BOS-K7b

DiisiKepalaPenerima BOS
Dikirmke Tim BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah in:

Nama :JUMHARI, S.Pd.I,M.Hum


Jabatan : Kepala Madrasah MA NU Patrol
Alamat : Jl. Raya Patrol Bunder, Gg. KH. Syarif Tachmid RT/RW. 002/001
Kec. Patrol Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:

No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp) Saldo (Rp)

1
2
3
4
5
6 Juli s.d Desember -
26.400.000,- 26.400.000,- NIHIL-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Patrol, … .. Januari 2016


Kepala Madrasah,

Materai Rp.6.000

J U M H A R I, S.Pd.I,M.Hum