MADRASAH ALIYAH MA NU PATROL SK : D/Kw.10/MA/0086/2012, NSM : 131232120031, NPSN : 69754393 Jl. Raya Patrol-Bunder, Gg. KH. SyarifKec. PatrolKab. IndramayuKode Post 45257 Telp. (0234) 610182 / Hp. 081222180755 E_mail: manugujapatrol@yahoo.co.idFb.: MA NU Patrol
Indramayu, ….Januari 2016
Nomor :201/MA.NU.PTL/I/2016 Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal : LaporanPenggunaan KepadaYth. : DanaBOS GubernurJawa Barat up. KepalaDinasPendidikanPro vinsiJawa Barat di - Bandung
Nama : MA NU PATROL Alamat : Desa Patrol-BunderKec. Patrol Kabupaten/Kota : Indramayu Jumlah Dana Bos yang diterima : Rp. 26.400.000,- WaktuPenggunaan : Bulan Juli s.d Desember
Dengandokumenlaporanterlampir :
1. Surat Pertanggungjawaban (Format K7b);
2. Realisasi Penggunaan Dana Tiap Jenis Kegiatan (Format K7) (dengan Soft File); 3. Realisasi Penggunaan Dana Menurut Peruntukan BOS (Format K8) (dengan Soft File); 4. Buku Kas Umum (Format K3); 5. Buku Pembantu Bank (Format K5), dilampiri Copy rekening bank; 6. Buku Pembantu Kas (Format K4), dilampiri Salinan Bukti Pembayaran Belanja Personalia; 7. Buku Pembantu Pajak (Format K6) dilampiran salinan bukti pembayaran pajak
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikumWr. Wb.
Hormat kami, Kepala Madrasah,
J U M H A R I, S.Pd.I,M.Hum
Tembusan: 1. Yth. Kepala Biro Keuangan 2. Yth. KepalaDinasPendidikanProvinsiJawa Barat 3. Yth. KepalaDinasPendidikanKabupaten Indramayu Formulir BOS-K7b
DiisiKepalaPenerima BOS Dikirmke Tim BOS Kab/Kota
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertandatangan di bawah in:
Nama :JUMHARI, S.Pd.I,M.Hum
Jabatan : Kepala Madrasah MA NU Patrol Alamat : Jl. Raya Patrol Bunder, Gg. KH. Syarif Tachmid RT/RW. 002/001 Kec. Patrol Kab. Indramayu
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi. 2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp) Saldo (Rp)
1 2 3 4 5 6 Juli s.d Desember - 26.400.000,- 26.400.000,- NIHIL-
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
