EMBARAZO DE ALTO RIESGO

DRA. DIANA VANÉGAS COVEÑA

 Embarazo de Riesgo I

• No existe enfermedad en la mujer

• Factores que hacen difícil el embarazo
• Vigilados por médico general en un C.S.
1. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
PRECARIAS
a.- Nivel de Instrucción de la madre
• Universitaria
• Media
• Básica
• Analfabeto
b. Residencia de la madre
• Urbana: servicios básicos de infraestructura
• Rural: sin servicios básicos de infraestructura
1. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
PRECARIAS
c. Estado Nutricional de la Madre
1. Relación peso- talla
• Normal: relación P/T adecuada, entre 90-
100
• Desnutrida: peso bajo en relación a la
talla, menos de 90
• Obesa: peso elevado para la talla, mayor
a 100
1. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
PRECARIAS
c. Estado Nutricional de la Madre

2. ganancia de peso en el embarazo

• 6 Kg (percentil 10)
• 11 Kg (percentil 50)
• 16 Kg (percentil 90)
1. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
PRECARIAS
c. Estado Nutricional de la Madre
3. Cuando no se conocen estos valores
• Talla menor de 144 cm: DCP, alteraciones de la
columna vertebral. Mayor mortalidad perinatal.
Mayor frecuencia de cesáreas y de RN de bajo
peso.
• Peso menor de 90 lbs: prematuridad, RN de bajo
peso o desnutridos.
• Peso mayor a 180 lbs: preeclampsia, eclampsia
 Embarazo de Riesgo I

2. PRIMIGESTA
primera gestación o embarazo.
3. MULTÍPARA
Que ha tenido varios partos. Peligro más de 5
hijos o períodos intergenésicos < 2 años
 Embarazo de Riesgo I
4. Mujer que asume sola su embarazo
Relación sociofamiliar inapropiada, escasos recursos,
falta de solidaridad de la familia y de la pareja
• Familia Funcional
a. Adecuado rol de padre, madre e hijos, satisfacción
básica de las necesidades físicas y psicológicas.
b. Buenas relaciones intrafamiliares: buenas relaciones
afectivas y diálogo entre los miembros, ausencia de
violencia familiar.
• Familia disfuncional
No se cumple las condiciones de la “familia funcional”.
 Embarazo de Riesgo I
5.Edad menor a 20 años (madre adolescente):
Inmadurez de los órganos genitales internos.
Inestabilidad psíquica. Edad ginecológica.
6.Edad mayor de 35 años (madre añosa)
Partos lentos y difíciles. Cesárea. Mayor
frecuencia de anomalías cromosómicas. Ej:
síndrome de Down.
 Embarazo de Riesgo I
7. Esfuerzo físico exagerado
Actividad física exagerada
• Trabajo (incluido el doméstico)
preferentemente de pie.
• Subir de escaleras más de dos veces al día en
una casa de 3 o más pisos.
• Caminatas diarias largas a pie de 3Km. o más.
Actividad física no exagerada
 Embarazo de Riesgo I
8. Madre fumadora
Partos prematuros, RCIU, mayor riesgo de aborto.
• Más de 10 cigarrillos al día durante la época del embarazo
actual.
• Madre no fumadora
9. Utilización de alcohol
• Abstemias: nunca bebieron o máximo 4 veces en
cantidades pequeñas, sin llegar a embriagarse.
• Bebedoras moderadas: por lo menos una vez al mes,
llegando en ocasiones a embriagarse.
• Bebedoras excesivas: más de una vez al mes y siempre se
embriagó.
• Alcohólicas: varias veces a la semana o diariamente y
siempre se embriagó.
 Embarazo de Riesgo I
10. Otras substancias químicas
Consumo, más o menos frecuente, de substancias
estupefacientes y otras afines (marihuana, cocaína,
solución, metilfenidato, tranquilizantes mayores, etc),
en cualquier momento del embarazo.
11. Controles prenatales Inadecuados
• Óptimo 13 consultas: 8 o más, el inicio dentro del
primer trimestre con una periodicidad que cubra
hasta el final.
• Nivel minino eficiente: 5 controles
• Inadecuado: menos de 5
 Embarazo de Riesgo II
1. Antecedentes de preeclampsia, toxemia o
enfermedad hipertensiva producida por la
gestación
Compromiso feto placentario (crecimiento
subnormal, disminución de la actividad fetal,
bradicardia fetal) y enfermedades del RN
2. Madre Rh negativa
Los anticuerpos Rh en pacientes Rh negativas, a
causa del paso de sangre Rh positiva fetal. Los
anticuerpos maternos pasan a la circulación fetal
causando morbi mortalidad fetal.
 Embarazo de Riesgo II
3. Antecedentes de aborto habitual
Antes de las 20 semanas de gestación o cuando
el producto pesa menos de 500gr ( 25cm de talla
fetal o 18 cm de longitud cráneo caudal).
Espontáneos en 3 o más ocasiones consecutivas
o 5 intercaladas.
4. Antecedentes de parto prematuro
Antes de las 37 semanas de gestación.
5. Antecedentes de embarazo prolongado
41 o más semanas de gestación.
 Embarazo de Riesgo II
6. Niños con malformaciones congénitas
Pueden ser hereditarias y repetirse en el nuevo feto
7. Embarazo anterior que terminó con cesárea
La causa de cesárea se puede repetir.
8. Historia de esterilidad
Incapacidad de poder concebir.
9. Historia de infertilidad
La mujer puede embarazarse pero no puede mantener
el embarazo hasta el término con un recién nacido
vivo.
 Embarazo de Riesgo II
10. Antecedentes de muertes perinatales
• Período perinatal: desde que el feto alcanza los 1000gr
(28 SG) hasta el séptimo día completo de vida posnatal
• Muerte perinatal: nacidos muertos de más de 1000 gr y
RN que mueren antes de los siete días de vida
posnatal.
11. Antecedentes de bajo peso al nacer
RN < 2500 gr. Alta morbimortalidad neonatal.
12. Antecedentes de hijos de 4000 gr o más: RNGEG (>
percentil 90 curva peso- semanas de gestación).
13. Malformación o cirugía uterina
distocias, malformaciones
 Embarazo de Riesgo III
1. Presencia de preeclampsia o toxemia o
hipertensión arterial del embarazo actual.
2. Enfermedad hipertensiva crónica
3. Diabetes
Descompensación de la diabetes, preeclampsia,
macrosomía fetal, RIUC, polihidramnios.
a.- Diabetes Gestacional
b.- Diabetes Mellitus
4.- Enfermedad tiroidea
 Embarazo de Riesgo III
5. Cardiopatía
Por fiebre reumática, o congénita
6. Anemia
Hb < 11gr/dl o Hto < 33: alteran la oxigenación del feto.
7. Tuberculosis
Enfermedad o malformaciones congénitas en el feto.
8. Infecciones
IVU: pielonefritis crónica: partos prematuros, RCIU,
preeclampsia, anemia. Sifilis, gonorrea, , toxoplasmosis,
herpes virus, condiloma acuminado, SIDA, rubeola:
infecciones congénitas del RN (TORCH). Candidiasis,
amebiasis, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, otras.
 Embarazo de Riesgo III
9. Psicosis
10. Embarazo de 41 o más semanas de gestación
Asfixia perinatal.
11. Amenaza de parto prematuro
Una o más contracciones en 10 min. sin modificaciones
cervicales, en un embarazo de 20 a 36 semanas
12. Sangrado del primer trimestre de la gestación
amenaza de aborto: en las primeras 20 semanas,
sangrado escaso, sin modificaciones cervicales, y/o
dolor pélvico por la actividad del útero. Signos y
síntomas se intensifican: Aborto Inminente.
 Embarazo de Riesgo III
13. Anomalías de la placenta (hemorragias del
segundo y tercer trimestre del embarazo)
• Placenta previa: se inserta parcial o totalmente
en el segmento inferior. Morbimortalidad
materno infantil. Prematuridad.
• Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta o abruptio placentae: separación
completa o parcial de la placenta (normalmente
insertada) de la pared uterina a las 20 semanas o
más de gestación.
 Embarazo de Riesgo III
14. Alteraciones del líquido amniótico
• Polidramnios: gestación de un solo feto con líquido
amniótico superior a los 2000 ml. Malformaciones
fetales, presentaciones y situaciones anormales,
distocias de contracción, preeclampsia, diabetes,
hipodinamias postparto, aumento de la
morbimortalidad materno infantil. Se manifiesta a los
3000 a 4000 ml.
• Oligoamnios: líquido amniótico a partir de las 28
semanas < 300 o 500 ml. Alteraciones renales:
agenesia del tracto urinario. Posmadurez.
Malformaciones y amputaciones de extremidades,
hipoplasia pulmonar.
 Embarazo de Riesgo III
15. Presentaciones anormales
Pélvica, transversa, cara, frente, óccipito posterior
persistente, occipito transversa persistente, de
hombros y presentación compleja. Maniobras
especiales o cesárea.
16. Embarazo gemelar o múltiple
Prematuridad, desnutrición intraútero, malformaciones
o deformaciones, y al nacer asfixia y /o patología
perinatal.
17. Sospecha de malformación fetal
18. RCIU
Debajo del percentil 10.
19. Patología asociada
 Embarazo de Riesgo IV
1. Embarazo de menos de 29 semanas
Más labor de parto o con las complicaciones mencionadas,
con alto riesgo de daño en el RN.
2. Sufrimiento fetal
Disminución de los intercambios feto maternos, evolución
rápida, alt. de la homeostasis fetal, alt. tisulares
irreversibles o muerte fetal, por hipoxemia, acidosis e
hipercapnea.
3. Rotura prematura de membranas
Salida del líquido amniótico, por lo menos de 2 horas antes
del trabajo de parto. Se rompe la barrera placentaria que
protege al feto de infecciones procedentes del medio
 Embarazo de Riesgo IV
4. Presencia de distocias
Alteración del mecanismo normal del parto,
temporal o definitivo. Maternas (dinámicas,
óseas, blandas), fetales (exceso de volumen,
presentaciones anormales) y mixtas (DCP). Asfixia
perinatal.
5. Corioamnionitis
Infección de la cavidad amniótica, sus anexos y a
veces el feto, durante el embarazo o el trabajo de
parto, con o sin rotura de membranas. Causada
por gérmenes aerobios y anaerobios.
ANTECEDENTES DEL PARTO
 1. Lugar de atención del parto o
cesárea
• Nivel I: Puesto de salud en cada localidad
• Nivel II: Subcentros de salud en cada
parroquia o municipio.
• Nivel III: centro de Salud u hosp. cantonales.
• Nivel IV: Hospital Base Urbanos.
• Nivel V: Hospital Regional Especializado.
• Domicilio: con o sin comadrona.
 2. El parto
Salida de un feto viable (más de 20 semanas y >500
gramos) y sus anexos por el canal genital
a. Primer período o de dilatación: comienza con la
primera contracción verdadera y termina con la
dilatación completa.
b. Segundo período o de expulsión: desde el fin de la
anterior hasta la expulsión fetal.
c. Tercer período o de expulsión de placenta y
membranas ovulares: comienza en el fin del anterior y
termina con la expulsión de placentas y membranas.
d. Post-placentario: hasta 2 horas después.
 3. Parto distócico

• Es toda causa que altera el mecanismo normal

del parto, en forma temporal o definitiva
 Clasificación de las distocias
Maternas
Dinámicas: cuantitativas (hipodinamía, hiperdinamia) y cualitativas.
• Óseas: estrechez pélvica, pelvis postraumáticas, por cojera, pelvis
enanas.
• Blandas: anteversión exagerada del útero, distocia cervical, distocia
vagino- perineal, distocias por tumor previo.
Fetales
• Exceso de volumen: total ( macrosomía fetal), parcial ( hidrocefalia).
• Presentaciones anormales: pélvica, transversa, de cara, occipito
posterior persistente, transversa persistente, distocia de hombros,
presentación compleja.
Mixtas
• Desproporción fetopélvica.
 Conducta ante las distocias
Inducción
• Se inicia la contracción uterina antes de que se hayan iniciado
espontáneamente, por medio de agentes farmacológicos
(ocitócicos)
Conducción
• Se estimula la contractilidad uterina ya existente para hacerla
similar a las del trabajo de parto.
Ruptura artificial de membranas
• O amniotomía precoz artificial, durante la labor de parto,
logrando la salida de líquido amniótico y la aplicación directa de
la cabeza del feto sobre el cuello uterino. Reduce la duración de
la fase activa del parto pero suprime la protección sobre el feto,
produciendo una yatrogenia negativa .
 Conducta ante las distocias
Versión Interna
• Conjunto de maniobras realizadas dentro de la cavidad uterina para
transformar la situación transversa en pelviana o cuando la cabeza
no puede encajarse de inmediato, con el objeto de efectuar la
extracción fetal.
Fórceps
• Instrumento para la extracción del feto por vía vaginal, con
presentación encajada o profundamente encajada. 2 indicaciones
básicas: la rotación de la cabeza fetal a una posición adecuada y la
tracción para su expulsión.
Cesárea
• Extracción de un feto con peso de 500 gr o más, a través de
incisiones realizadas en la pared abdominal (laparotomía) y en el
útero (histerotomía).
ANTECEDENTES IMPORTANTES DEL
RECIÉN NACIDO

Edad gestacional, peso, talla, perímetro

cefálico, APGAR. Necesarios para identificar a
los niños con riesgo de alteraciones del
desarrollo.
 FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO
A. RN DE RIESGO NEUROLÓGICO
• Peso <P10 para su edad gestacional o con peso < a 1500grs o Edad Gestacional < a 32
semanas .
• APGAR <3 al minuto o <7 a los 5 minutos
• RN con ventilación mecánica por más de 24 horas
• Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusión.
• Convulsiones neonatales
• Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal
• Disfunción neurológica persistente (más de siete días)
• Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC
• Malformaciones del SNC
• Neurometabolopatías
• Cromosomopatías y otros Síndromes Dismórficos.
• Madre con Patología Mental y/o Infecciones y/o Drogas.
• RN con hermano con patología neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia
• Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico
• Niños < 35 semanas y los <2000grs pueden ser también de alto riesgo.
 B. RN DE RIESGO SENSORIAL- VISUAL
• Ventilación mecánica prolongada
• Gran Prematuridad
• RN con Peso <a 1500 grs.
• Hidrocefalia
• Infecciones Congénitas del SNC
• Patología Craneal detectada por ECO/TAC
• Síndrome Malformativo con compromiso visual.
• Infecciones postnatales del SNC.
• Asfixia Severa
 C. RN DE RIESGO SENSORIAL-
AUDITIVO
• Hiperbilirrubinemia que requiere exanguíneo transfusión
• Gran Prematuridad
• RN con peso < a 1500 grs
• Infecciones Congénitas del SNC
• Ingesta de aminoglucósidos durante un período
prolongado o con niveles plasmáticos elevados durante
el embarazo
• Síndromes malformativos con compromiso de la audición
• Antecedentes familiares de hipoacusia
• Infecciones posnatales del SNC
• Asfixia Severa.
 FACTORES DE RIESGO SOCIAL
• Acusada deprivación económica
• Embarazo accidental traumatizante
• Convivencia conflictiva en el núcleo familiar
• Separación traumatizante en el núcleo familiar
• Padres con bajo CI/Entorno no estimulante
• Enfermedades graves/Exitus
• Alcoholismo/Drogadicción
• Prostitución
• Delincuenica/Encarcelamiento
• Madres adolescentes
• Sospecha de malos tratos
• Niños acogidos en hogares infantiles
• Familias que no complementan los controles de salud repetidamente.