Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN

PRAKTEK dr APRILIO FELDI

JL.Raya cisauk – legok RT 06 RW 01, Kampung Kebon manggu, cisauk, Kab.tangerang

KepadaYth…………

…………………………..

Di ………………………

Dengan hormat,

Kami kirim kan penderita :

Nama :

Umur :

Jenisk elamin : laki-laki/perempuan

Gejala/ Diagnosa :

Terapi yang sudah diberikan :

Mohon penanganan dan perawatan selanjutnya, terimakasih.

Tangerang,……………………

(…………………….)