Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

Saya yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama : SUNDARI

Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 26 April 1982

Agama : Kristen

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Banyudono RT 02 RW 01 Kecamatan Kaliori

Dengan ini saya menyatakan bahwa, sejak Saya membuat dan menandatanganinya surat
Pernyataan ini atas keinginan diri sendiri menyatakan untuk berpindah Kepercayaan/agama
( keyakinan ) Saya, dari kercayaan/Agama terdahulu saya “Kristen” Pindah Kepercayaan /
Agama ( Keyakinan ) baru Saya, yakni “Islam”.Maka dengan ini Saya telah resmi menjadi
Pemeluk Kepercayaan/Agama ( keyakinan ) Saya yang saat ini yaitu Agama Islam.

Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini Saya buat, dihadapan para Saksi atas
dasar keinginan diri sendiri tanpa ada unsur paksaan,tekanan dari pihak manapun juga serta
dalam keadaan sehat dan sadar takurang suatu apapun juga.

Rembang, 2 Juli 2018


Menyetujui Yang membuat pernyataan
Wali / Orangtua

[Type
a
quote
from
YASRI SUNDARI
the
SAKSI-SAKSI : docum
ent or
1. M. Toha ( Kepala Desa Banyudono ) 1. ( ...........................
the )
summ
2. Arifah 2. ( ...........................
ary of )
an
interes
ting
point.
You
can
positio
n the
text
box
anywh
ere in
the
docum
ent.
Use
the