1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Subarachnoid hemorrhage (SAH) atau perdarahan subarachnoid
(PSA) merupakan gangguan mekanikal sistem vaskuler pada intrakranial
yang menyebabkan masuknya darah ke dalam Ruang Subarachnoid 1. Sekitar
80% Perdarahan Subarachnoid disebabkan oleh ruptur aneurisma
vaskular Intracranial dan 20% disebabkan oleh trauma kepala, Malformasi
Arterio Venosa (MAV) atau ruptur aneurisma mikotik. Aneurisma terjadi
apabila terdapat gangguan pada Lamina Elastis Interna atau dinding arterial
yang bisa menyebabkan ruptur. Kebanyakan pasien yang mengalami ruptur
berusia di antara 35 hingga 65 tahun. Aneurisma sering terjadi pada
Bifurcatio Arteri Serebri atau cabangnya. 85% aneurisma terletak pada
Sirkulasi Anterior dan 15% aneurisma terletak pada Sirkulasi Posterior.
Aneurisma multipel di identifikasi pada 15 hingga 20% pasien. Arteri Serebri
terletak di dalam Ruang Subarachnoid maka apabila terjadi ruptur dapat
menyebabkan Perdarahan Subarachnoid2,3.
Ruptur aneurisma intrakranial dapat menyebabkan kematian pada
sebagian pasien dan sebagian pasien yang masih hidup akan mengalami
defisit neurologik yang disebabkan oleh komplikasi seperti perdarahan ulang,
vasospasme atau hidrosefalus. Penatalaksanaan Perdarahan Subarachnoid
memerlukan teknik intervensi bedah saraf dan perawatan Intensive Care Unit
(ICU) yang baik3.
Di Amerika Insiden tahunan PSA aneurisma non-traumatik adalah 6-
25 kasus per 100.000. Lebih dari 27.000 orang Amerika menderita ruptur
1
aneurisma intrakranial setiap tahunnya. Insiden tahunan meningkat seiring
dengan usia dan mungkin dianggap remeh karena kematian dihubungkan
dengan penyebab lain yang tidak dapat dipastikan dengan autopsi. Secara
 2

Internasional beragam insiden PSA telah dilaporkan pada daerah lain di dunia
(2-49 kasus per 100.000)4.
Insiden bagi Perdarahan Subarachnoid lebih tinggi pada pria daripada
wanita bagi usia di bawah 40 tahun tetapi pada usia lebih dari 40 tahun
perbandingan wanita : pria adalah 3:2. Di Amerika Serikat, dilaporkan
terdapat 6 hingga 28 kasus per 100.000 orang per tahun. Perdarahan
subarachnoid sering terjadi pada usia lebih daripada 50 tahun dan insiden
tertinggi terjadi pada usia 50 hingga 60 tahun. Penyebab kongenital bisa
memicu Perdarahan Subarachnoid misalnya pada kejadian aneurisma
multipel. Insiden dapat meningkat bagi pasien dengan penyakit
sistemik herediter1.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 3

2.1 Anatomi
Meningea terdiri daripada tiga lapisan membran penghubung yang
memproteksi otak dan medulla spinalis. Duramater adalah membran yang
paling superfisial dan tebal. Duramater meliputi falx cerebri, tentorium
cerebelli dan falx Serebelli. Duramater membantu memfiksasi otak di dalam
tulang kepala. Membran meningea dibawah duramater sangat tipis yang
dinamakan arachnoid mater. Ruang antara membran ini dengan duramater
dinamakan ruang subdural dan mempunyai sangat sedikit cairan serosa.
Lapisan meningea yang ketiga adalah piamater yang melapisi permukaan
otak. Antara arachnoid mater dan piamater mempunyai ruang subarachnoid
dimana terdapat banyak pembuluh darah dan dipenuhi dengan cairan
cerebrospinal5.

Gambar 1: membran meningea pada permukaan otak.

3
 4

Gambar 2: Lapisan Carpalia dan Otak

Walaupun berat otak adalah 2% daripada jumlah total berat badan

namun otak menerima 15 hingga 20% darah yang dipompa oleh jantung.
Darah tiba di otak melalui arteri carotis interna dan arteri vertebralis. Arteri
vertebralis bergabung membentuk arteri basilaris yang berada pada ventral
batang otak. Arteri basilaris dan Arteri carotis interna membentuk circulus
willisi. Cabang-cabang dari circulus willisi dan dari Arteri basilaris mensuplai
darah ke otak5.
Korteks cerebri pada otak kiri dan kanan disuplai dengan darah oleh
tiga cabang arteri dari circulus willisi yaitu; arteri cerebri anterior, arteri
cerebri media dan arteri cerebri posterior. arteri cerebri media mensuplai
darah pada permukaan lateral otak. Arteri cerebri anterior mensuplai darah
pada bagian medial lobus parietalis dan frontalis. Arteri cerebri posterior
mensuplai darah pada lobus occipital dan permukaan medial lobus temporal.
Arteri cerebri dan cabangnya terletak dalam Ruang subarachnoid. Cabang
arteri meninggalkan ruang subarachnoid dan memasuki piamater. Cabang pre
 5

kapiler meninggalkan piamater dan memasuki otak. Arteri di dalam

otak membentuk kapiler5.

Gambar 3: arteri-arteri intrakranial.

2.2 Pengertian
Perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ke dalam rongga diantara
otak dan selaput otak (rongga subarachnoid). Perdarahan subarachnoid
merupakan perdarahan yang sering ditemukan pada trauma kepala akibat dari
robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex di mana terjadi
pergerakan otak yang besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus, akibat
rupturnya pembuluh darah cerebral major6.
Subarachnoid Hemorrhage (SAH) atau Perdarahan Subarachnoid
(PSA) menyiratkan adanya darah di dalam ruang Subarachnoid akibat
beberapa proses patologis. SAH biasanya disebabkan oleh tipe perdarahan
non-traumatik, biasanya berasal dari ruptur aneurisma Berry atau
arteriovenous malformation (AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV) dan
trauma kepala4.

2.3 Etiologi
Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di dalam
ruang Subarachnoid yang sering disebabkan oleh ruptur aneurisma Arteri
 6

cerebri atau malformasi arteriovenosa. Ruptur aneurisma sakular melibatkan

75% kasus dengan insiden 6 kasus per 100,000 orang per tahun. Hipertensi
tidak dinyatakan dengan jelas akan keterlibatannya dengan aneurisma
tetapi peninggian tekanan darah secara akut bisa menyebabkan ruptur.
Malformasi arteriovenosa intrakranial dapat menyebabkan perdarahan
subarachnoid sebanyak 10%, terjadi dua kali lebih banyak pada pria dan
sering terjadi perdarahan pada usia dekade kedua hingga keempat walaupun
insiden bisa terjadi sampai usia 60 tahun. Darah di dalam ruang
Subarachonoid bisa juga disebabkan oleh perdarahan intraserebral, stroke
emboli dan trauma7.

2.4 Patofisiologi
Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah aneurisma
sakular yang bersifat kongenital, di mana terjadi kelemahan dinding vaskuler
terutama yang terletak pada cabang-cabang arteri. Aneurisma sakular terjadi
pada bifurcatio arteri intakranial dan bisa ruptur ke dalam ruang subarachnoid
di dalam sisterna basalis. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada sirkulasi
anterior terutama pada circulus willisi. 20% kasus dilaporkan terjadi
aneurisma multipel. Ukuran dan lokasi aneurisma sangat penting dalam
menentukan risiko ruptur. Aneurisma dengan diameter 7mm, terletak lebih
tinggi dari arteri basilaris atau berasal dari arteri comunikan posterior
mempunyai risiko yang tinggi untuk ruptur7,8.
Infeksi sistemik seperti endokarditis bisa menyebar ke arteri cerebri
dan menyebabkan aneurisma mikotik, dilaporkan sebanyak 2 hingga 3%
kasus dari ruptur aneurisma. Malformasi arteriovenosa adalah gangguan
komunikasi vaskuler di mana darah arterial memasuki system venous. Sering
terjadi pada arteri cerebri media8.
Ruptur aneurisma intrakranial bisa meningkatkan tekanan intrakranial
dan menyebabkan nyeri kepala. Tekanan intrakranial bisa mencapai tekanan
perfusi sistemik dan menurunkan sirkulasi darah secara akut, di mana bisa
menyebabkan penurunan kesadaran yang terjadi pada onset sekitar 50% dari
 7

pasien. Peningkatan tekanan intrakranial secara cepat bisa

menyebabkan perdarahan retina subhyaloid8.

Gambar 4: Perdarahan Subarachnoid

Gambar 5: Aneurisma pada arteri cerebri

 8

2.5 Diagnosis
a. Gejala Klinis
Kebanyakan aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat
asimptomatik. Apabila terjadi ruptur pada aneurisma, tekanan intrakranial
meningkat. Ini bisa menyebabkan penurunan kesadaran secara tiba-tiba
yang terjadi sebagian daripada pasien. Penurunan kesadaran secara tiba-
tiba sering didahului dengan nyeri kepala yang hebat. 10% kasus pada
perdarahan aneurisma yang sangat hebat bisa menyebabkan penurunan
kesadaran selama beberapa hari. Nyeri kepala biasanya disertai dengan
kaku kuduk dan muntah7.
Aneurisma pada arteri komunikan anterior atau bifurcatio arteri
cerebri media bisa ruptur dan defisit yang sering terjadi adalah
hemiparesis, afasia dan abulia. Simptom prodromal bisa menunjukkan
lokasi pembesaran aneurisma yang belum ruptur. Paresis nervus cranialis
III yang berkaitan dengan dilatasi pupil, refleks cahaya negatif dan nyeri
fokal di atas atau belakang mata bisa tejadi dengan pembesaran aneurisma
pada persimpangan antara arteri comunican posterior dan arteri carotis
interna. Paresis nervus cranialis VI menunjukkan aneurisma dalam sinus
cavernosus. Gangguan ketajaman penglihatan bisa terjadi dengan
pembesaran aneurisma pada arteri cerebri anterior. Nyeri pada occipital
dan cervikal posterior menunjukkan aneurisma pada arteri cerebellar
posterior inferior atau arteri cerebellar anterior inferior7.
Aneurisma bisa mengalami ruptur kecil dan darah bisa masuk ke
dalam ruang subarachnoid, ini dinamakan perdarahan sentinel. Nyeri
kepala prodromal dari ruptur kecil dilaporkan pada 30 hingga 50%
aneurisma perdarahan subarachnoid. Nyeri kepala sentinel dapat muncul 2
minggu sebelum diagnosa perdarahan subarachnoid. Kebocoran kecil
umumnya tidak memperlihatkan tanda-tanda peningkatan intrakranial atau
rangsang meningeal7.
Berikut tanda bahaya bila aneurisma ruptur :
 9

 Sakit kapala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat
(kadangkala disebut sakit kepala thunderclap).
 Nyeri muka atau mata.
 Penglihatan ganda.
 Kehilangan penglihatan sekelilingnya.
Tanda bahaya bisa terjadi hitungan menit sampai mingguan
sebelum pecah. Pecahnya bisa terjadi karena hal yang tiba-tiba, sakit
kepala hebat yang memuncak dalam hitungan detik. Hal ini seringkali
diikuti dengan kehilangan kesadaran yang singkat. Hampir separuh orang
yang terkena meninggal sebelum sampai di rumah sakit. Beberapa orang
tetap dalam koma atau tidak sadar. Yang lainnya tersadar, merasa pusing
dan mengantuk. Mereka bisa merasa gelisah. Dalam hitungan jam atau
bahkan menit, orang bisa kembali menjadi mengantuk dan bingung.
Mereka bisa menjadi tidak bereaksi dan sulit untuk bangun. Dalam waktu
24 jam, darah dan cairan cerebrospinal disekitar otak melukai lapisan pada
jaringan yang melindungi otak (meninges), menyebabkan leher kaku sama
seperti sakit kepala berkelanjutan, sering muntah, pusing, dan rasa sakit di
punggung bawah. Frekwensi naik turun pada detak jantung dan bernafas
seringkali terjadi, kadangkala disertai kejang.
Sekitar 25% orang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan
kerusakan pada bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini :
 Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering
terjadi).
 Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.
 Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).
Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan
menit atau jam. Demam adalah hal yang biasa selama 5 sampai 10 hari
 10

Anamnesa
1. Nyeri kepala
 Pasien mengalami onset mendadak nyeri kepala yang hebat.
 Nyeri kepala prodromal (peringatan) dari kebocoran darah
kecil (ditunjuk sebagai nyeri kepala sentinel) dilaporkan pada
30-50% aneurisma PSA.
 Nyeri kepala sentinel dapat muncul beberapa jam sampai
beberapa bulan sebelum ruptur, dengan nilai tengah yang
dilaporkan adalah 2 minggu sebelum diagnosa PSA.
 Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial (TIK) atau rangsang
meningeal.
 Kebocoran kecil bukanlah gambaran MAV.
 Lebih dari 25% pasien mengalami kejang mendekati onset
akut; lokasi pusat kejang tidak ada hubungannya dengan lokasi
aneurisma.
2. Mual dan/atau muntah
3. Gejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk, low back pain, nyeri
tungkai bilateral): ini terlihat pada lebih dari 75% kasus PSA, namun
kebanyakan membutuhkan waktu berjam-jam untuk terbentuk.
4. Fotofobia dan perubahan visus
5. Hilangnya kesadaran; sekitar setengah pasien mengalami hal ini ketika
onset perdarahan.

Pemeriksaan Fisik
Temuan pada pemeriksaan fisik bisa jadi normal, atau dokter mungkin
menemukan beberapa hal berikut:
1. Kelainan neurologis global atau fokal pada lebih dari 25% pasien
2. Sindroma kompresi nervus kranialis
 Kelumpuhan nervus okulomotorius (aneurisma arteri komunis
posterior) dengan atau tanpa midriasis ipsilateral.
 11

 Kelumpuhan nervus abdusens

 Hilangnya penglihatan monokuler (aneurisma arteri oftalmika
menekan nervus optikus ipsilateral)
3. Defisit motorik dari aneurisma arteri serebral media pada 15% pasien
4. Tidak ada tanda-tanda lokal pada 40% pasien
5. Kejang
6. Tanda-tanda oftalmologis
 Perdarahan retina subhyaloid (perdarahan bulat kecil, mungkin
terlihat miniskus, dekat dengan pangkal nervus optikus),
perdarahan retina lainnya.
 Edema papil
7. Tanda – tanda vital
 Sekitar setengah pasien memiliki peningkatan tekanan darah
(TD) ringan sampai sedang.
 TD menjadi labil seiring meningkatnya TIK.
 Demam tidak biasa pada awalnya namun umum setelah hari
keempat dari gangguan darah didalam ruang subarachnoid.
 Takikardi mungkin muncul selama beberapa hari setelah
kejadian perdarahan.
8. Tingkatan PSA berdasarkan skema berikut:
 Grade I – nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang
meningeal
 Grade II – nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non-fokal,
dengan atau tanpa midriasis
 Grade III – perubahan ringan pada pemeriksaan neurologis,
termasuk status mental
 Grade IV – pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit
fokal
 Grade V – posturisasi pasien atau koma
 12

9. Derajat Perdarahan Subarakhnoid (Hunt dan Hess)

 Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
 Derajat 1 : sakit kepala ringan
 Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal, dan
kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
 Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringan
 Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai berat, awal
deserebrasi
 Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
10. Ada juga skala baru telah disusun dan diakui oleh World Federation of
Neurosurgeont (WFN) melibatkan Glasgow Coma Scale :
WFN GCS Motor
Grade defisit
I 15 Tidak ada
II 14- Tidak ada
13
III 14- Ada
13
IV 12-7 Ada/tidak
ada
V 6-3 Ada/tidak
ada

Tabel 3. Skala tingkat keparahan perdarahan subarachnoid WFN¹

b. Gambaran Radiologi
Computed tomography (CT) Scan adalah pilihan awal untuk
mengevaluasi perdarahan. Pada pasien yang mengeluh dengan mengatakan
 13

“nyeri kepala yang sangat hebat” dapat di suspek perdarahan di dalam

ruang Subarachnoid. Darah yang berada dalam ruang Subarachnoid pada
fasa akut mempunyai intensitas yang sama dengan cairan Serebrospinal
maka MRI tidak disarankan. Suspek dengan kasus perdarahan
Subarachnoid seharusnya dievaluasi dengan CT scan tanpa zat kontras9.
CT scan bisa positif pada 90% kasus jika CT scan dilakukan dalam
beberapa hari selepas perdarahan. Pada CT scan, gambaran perdarahan
subarachnoid menunjukkan peningkatan density (hiperdens) pada ruang
cairan cerebrospinal. Aneurisma sering terjadi pada circulus willisi
maka pada CT scan, darah tampak pada cisterna basalis. Perdarahan yang
hebat bisa menyebabkan seluruh ruang subarachnoid tampak opasifikasi.
Jika hasil CT scan negatif tetapi terdapat gejala perdarahan subarachnoid
yang jelas, pungsi lumbal harus dilakukan untuk memperkuatkan
diagnosis10.
Perdarahan subarachnoid non-traumatik harus dilakukan
pemeriksaan angiografi untuk mendeteksi aneurisma karena bisa terjadi
perdarahan ulang. Melalui pemeriksaan angiografi dapat dilakukan terapi
intervensi neuroradiologi. Perdarahan dari ruptur aneurisma bisa meluas
sehingga ke parenkim otak dan lebih jauh ke dalam sistem ventrikular.
Perdarahan Subarachnoid yang hebat bisa mengganggu absorpsi cairan
cerebrospinal dan hidrosefalus bisa terjadi11.
 14

Gambar 6 : CT scan kepala normal dan CT scan kepala dengan SDH

 15

Gambar 7: CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam cisterna suprasellar (anak
panah besar) dan dalam fissura Sylvian (anak panah kecil) yang menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.

Gambar 8: CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam fissura Sylvian
(anak panah) yang menunjukkan perdarahan Subarachnoid.
 16

Gambar 9: gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran aneurisma

(anak panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri Posterior.

2.6 Diagnosis Banding

 Riwayat nyeri kepala yang hebat secara tiba-tiba disertai dengan kaku
kuduk, pemeriksaan neurologik yang non-fokal dan perdarahan cairan spinal
adalah spesifik untuk perdarahan subarachnoid. Hipertensi perdarahan
intraserebral juga bermanifestasi dengan perdarahan cairan spinal tetapi
terdapat penemuan fokal yang prominen pada pemeriksaan neurologik. Pada
pemeriksaan CT scan, perdarahan intraserebral memperlihatkan gambaran
fokal, batas tegas, berbentuk bulat pada otak yang menunjukkan darah beku
dan biasanya multipel yang dikelilingi dengan edema. Daerah yang sering
terjadi perdarahan intraserebral adalah frontalis inferior dan lobus temporalis
anterior, di mana perdarahan sering pada subkortikal. Di diagnosis dengan
ruptur aneurisma mikotik jika terdapat gejala-gejala endokarditis. Pada
pemeriksaan MRI, aneurisma mikotik lebih banyak terjadi pada
perifer berbanding aneurisma sakular terutama pada cabang arteri komunikan
media8,10. Diagnosa banding lainnya adalah
 17

 Ensefalitis
 Cluster headache
 Migraine headache
 Emergensi hipertensif
 Meningitis
 Stroke hemoragik
 Stroke iskemik
 Arteritis temporal
 Transient Ischemic Attack

2.7 Pengobatan
Semua pasien dengan SAH harus dievaluasi dan diobati secara darurat
dengan pemeliharaan jalan napas dan kardiovaskular fungsi. Setelah
stabilisasi awal, pasien harus dirujuk ke pusat-pusat dengan keahlian
neurovaskular dan sebaiknya dengan unit perawatan kritis khusus neurologis
untuk mengoptimalkan perawatan. Tujuan utama dari pengobatan adalah
pencegahan rebleeding, pencegahan dan pengelolaan vasospasme, dan
pengobatan lainnya komplikasi medis dan neurologis yaitu vasospasme,
cerebral dan akut hydrocephalus13,14.
Penatalaksanaan standard termasuk istirahat dan tidak melakukan hal
yang berat, serta pemberian obat analgesik. Hiponatremia sering terjadi
beberapa hari selepas perdarahan Subarachnoid. Pemberian supplemen garam
secara oral ditambah dengan normal saline IV bisa diberikan untuk mengatasi
masalah ini. Risiko perdarahan ulang sangat tinggi dengan 20 hingga30%
dalam tempo 2 minggu, maka penatalaksanaan awal dalam 1 hingga 3 hari
setelah perdarahan digalakkan untuk mengelakkan ruptur ulang dan sekalian
penatalaksanaan vasospasme12.
Pengobatan berfokus pada pertama menemukan sumber perdarahan
dan, jika mungkin, pembedahan memperbaiki aneurisma atau AVM untuk
menghentikan pendarahan. Waktu terbaik untuk melakukan operasi masih
 18

kontroversial. Operasi awal (dalam waktu 3 hari pertama) mengurangi

kemungkinan rebleeding, tetapi operasi tertunda (setelah 14 hari)
menghindari waktu antara 3 dan 14 hari ketika kontraksi abnormal dari arteri
(vasospasme) dan konsekuensinya adalah terbesar. Secara umum, pasien yang
sadar dengan defisit neurologis yang minimal pada saat datang terapi yang
terbaik dengan operasi awal, sedangkan individu tidak sadar lebih baik
operasinya ditunda15.
Ruptur aneurisma serebral diperbaiki melalui pembedahan
menggunakan salah satu dari tiga prosedur: menyelaraskan tepi aneurisma
pecah untuk menghentikan pendarahan dengan stainless steel atau klip
paduan kobalt (kliping), mengikat dari pembuluh darah dengan pendarahan
jahitan (ligasi), atau membungkus aneurisma dengan otot. Cara terbaik untuk
mencegah SAH dari pecahnya aneurisma serebral adalah untuk mendiagnosa
dan memperbaiki pembedahan aneurisma sebelum pecah15.
Setelah aneurisma diperlakukan, tindak lanjut berfokus pada
mencegah komplikasi seperti rebleeding, vasospasme serebral, jumlah
abnormal CSS mengumpulkan sekitar otak (hidrosefalus), dan efek dari
tekanan intrakranial tinggi. Sejumlah besar cairan intravena (IV) yang
diberikan untuk mengobati vasospasme dengan meningkatkan tekanan darah
untuk meningkatkan aliran darah ke otak. Meningkatnya aliran darah ini
memastikan tingkat oksigen yang cukup ke otak dan meminimalkan
kerusakan pada jaringan otak sekitarnya15.
Jika hidrosefalus tidak terkontrol, kerusakan jaringan otak dapat
terjadi sebagai akibat dari kompresi otak dari kelebihan cairan. Obat anti
inflamasi yang disebut steroid dan obat untuk membersihkan tubuh dari
kelebihan cairan (diuretik) juga dapat digunakan dalam upaya untuk
sementara mengontrol tekanan intrakranial meningkat15.

2.8 Komplikasi
Tiga komplikasi terbesar aneurisma perdarahan subarachnoid adalah
perdarahan ulang, vasospasme dan hidrosefalus. Jika aneurisma intrakranial
 19

tidak dirawat dengan baik, perdarahan ulang bisa terjadi dalam 20% kasus
pada dua minggu pertama selepas perdarahan inisial. Risikotertinggi adalah
24 jam pertama dan penatalaksanaan dengan surgeri atau teknik intervensi
embolisasi diperlukan. Vasospasme serebri adalah komplikasi lambat yang
sering terjadi pada perdarahan subarachnoid dan mempunyai kaitan dengan
jumlah darah yang berada di dalam ruang subarachnoid3.
Hidrosefalus komunikan adalah komplikasi lain yang bisa terjadi
pada perdarahan subarachnoid dan sekunder kepada obstruksi cairan
serebrospinal daripada direabsorpsi. Hidrosefalus bisa terjadi pada fasa akut
atau subakut. Beberapa gangguan sistemik bisa terjadi seperti kardiac
arrhythmias dan miokardial iskemia. Komplikasi respiratorius seperti edema
pulmonari, acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan pneumonia
sering terjadi. Gangguan lain seperti anemia, perdarahan gastrointestinal,
deep vein thrombosis dan hiponatremia terjadi dengan frekuensi yang
berbeda3.

2.9 Prognosis
Mortalitas yang disebabkan oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid
adalah tinggi. Sekitar 20% pasien meninggal dunia sebelum sampai ke rumah
sakit, 25% meninggal dunia kerana pendarahan inisial atau komplikasinya
dan 20% meninggal dunia kerana pendarahan ulang disebabkan aneurisma
tidak dirawat dengan baik. Banyak pasien meninggal dunia setelah beberapa
hari perdarahan terjadi. Kemungkinan hidup disebabkan ruptur aneurisma
bergantung pada kondisi kesadaran pasien dan waktu sejak perdarahan
terjadi. Bagi pasien yang masih hidup, sebagian daripada jumlah pasien
mengalami kerusakan otak permanen. Hampir 90% pasien pulih dari ruptur
intraserebral arteriovenous malformasi tetapi perdarahan ulang tetap
membahayakan8.
 20

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Perdarahan Subarachnoid (PSA) merupakan gangguan mekanikal
sistem vaskuler pada intrakranial yang menyebabkan masuknya darah ke
dalam ruang subarakhnoid1. Sekitar 80% Perdarahan Subarakhnoid
disebabkan oleh ruptur aneurisma Sakular Intracranial dan 20% disebabkan
oleh trauma kepala, Malformasi Arterio Venosa (MAV) atau ruptur aneurisma
mikotik1.
Kebanyakan pasien yang mengalami ruptur berusia di antara 35
hingga 65 tahun. Aneurisma sering terjadi pada Bifurcatio Arteri Serebri atau
cabangnya. 85% aneurisma terletak pada Sirkulasi Anterior dan 15%
aneurisma terletak pada sirkulasi posterior. Aneurisma multipel di identifikasi
pada 15 hingga 20% pasien. Arteri cerebri terletak di dalam ruang
subarakhnoid maka apabila terjadi ruptur dapat menyebabkan perdarahan
subarakhnoid2,3.
Insiden bagi Perdarahan subarakhnoid lebih tinggi pada pria daripada
wanita bagi usia di bawah 40 tahun tetapi pada usia lebih dari 40 tahun
perbandingan wanita : pria adalah 3:21.
 21

Perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ke dalam rongga diantara

otak dan selaput otak (rongga subarachnoid). Perdarahan subarachnoid
merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari robeknya
pembuluh darah leptomeningeal pada vertex di mana terjadi pergerakan otak
yang besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya
pembuluh darah Serebral Major6.
Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di dalam
ruang Subarachnoid yang sering disebabkan oleh ruptur aneurisma Arteri
Serebri atau malformasi arteriovenosa7.
Kebanyakan aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat
asimptomatik. Apabila terjadi ruptur pada aneurisma, tekanan intrakranial
meningkat. Ini bisa menyebabkan penurunan kesadaran secara tiba-tiba yang
terjadi sebagian daripada pasien. Penurunan kesadaran secara tiba-tiba sering
didahului dengan nyeri kepala yang hebat7.
Aneurisma pada arteri komunikan anterior atau Bifurcatio Arteri
Serebri Media bisa ruptur dan defisit yang sering terjadi adalah hemiparesis,
afasia dan abulia. Simptom prodromal bisa menunjukkan lokasi pembesaran
aneurisma yang belum ruptur. Paresis Nervus Cranialis III yang berkaitan
dengan dilatasi pupil, refleks cahaya negatif dan nyeri fokal di atas atau
belakang mata7.
Riwayat nyeri kepala yang hebat secara tiba-tiba disertai dengan kaku
kuduk, pemeriksaan neurologik yang non-fokal dan perdarahan cairan spinal
adalah spesifik untuk perdarahan Subarachnoid8,10.
Gambaran CT scan bisa positif pada 90% kasus jika CT scan
dilakukan dalam beberapa hari selepas perdarahan. Pada CT scan, gambaran
perdarahan Subarachnoid menunjukkan peningkatan density (hiperdens) pada
ruang cairan Serebrospinal. Aneurisma sering terjadi pada Sirkulus Willisi
maka pada CT scan, darah tampak pada Cisterna Basalis. Perdarahan yang
hebat bisa menyebabkan seluruh ruang Subarachnoid tampak opasifikasi. Jika
hasil CT scan negatif tetapi terdapat gejala perdarahan Subarachnoid yang
jelas, pungsi lumbal harus dilakukan untuk memperkuatkan diagnosis10.
 22

Pengobatan berfokus pada pertama menemukan sumber perdarahan

dan, jika mungkin, pembedahan memperbaiki aneurisma atau AVM untuk
menghentikan pendarahan. Waktu terbaik untuk melakukan operasi masih
kontroversial. Operasi awal (dalam waktu 3 hari pertama) mengurangi
kemungkinan rebleeding, tetapi operasi tertunda (setelah 14 hari)
menghindari waktu antara 3 dan 14 hari ketika kontraksi abnormal dari arteri
(vasospasme) dan konsekuensinya adalah terbesar. Secara umum, pasien yang
sadar dengan defisit neurologis yang minimal pada saat datang terapi yang
terbaik dengan operasi awal, sedangkan individu tidak sadar lebih baik
operasinya ditunda15.
Tiga komplikasi terbesar aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah
perdarahan ulang, vasospasme dan hidrosefalus3. Mortalitas yang disebabkan
oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah tinggi. Sekitar 20% pasien
meninggal dunia sebelum sampai ke rumah sakit, 25% meninggal dunia
kerana pendarahan inisial atau komplikasinya dan 20% meninggal dunia
kerana pendarahan ulang disebabkan aneurisma tidak dirawat dengan baik8.
 23

DAFTAR PUSTAKA

1. Gruenthal M. Subarachnoid hemorrhage. In: Ferri FF, editor. Ferri's clinical

advisor 2004:instant diagnosis and treatment. 6th edition. United States of
America: Mosby, Inc; 2004.
2. Bernstein RA. Cerebrovascular disease: hemorrhagic stroke. In: Brust JCM,
editor. Currentdiagnosis & treatment in neurology. United States of America:
The McGraw-Hill Companies,Inc; 2007.
3. Lycette CA, Doberstein C, Rodts GE, Jr., McBride DQ. Neurosurgical critical
care. In:Bongard FS, Sue DY, editor. Current critical care diagnosis &
treatment. 2nd edition. United Stateof America: The McGraw-Hill Companies,
Inc; 2003.
4. Ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/08/06subarachnoid-hemorrhage/
5. Tate SS. Brain and cranial nerves. In: Tate SS, editor. Anatomy and
Physiology. 6th edition.United State of America: The McGraw-Hill
Companies, Inc; 2004.
6. Anonim.,2005, Subarachnoid Hemorrhage ,Granial Computed Tomography.
7. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Cerebrovascular diseases. In: Kasper
DL, Fauci AS,Longo DL, Braunwald E, Hauser SS, Jameson JL, editor.
Harrison’s principles of internalmedicine. 16th edition. United States of
America: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.
8. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Headache & facial pain. In:
Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP, editor. Clinical neurology. 5th edition.
United State of America: The McGraw-Hill Companies, Inc; February 2002.
9. Mayor NM. Neuroimaging. In: Mayor NM, editor. A practical approach to
radiology.Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2006.
 24

10. Jager R, Saunders D. Cranial and intracranial pathology (2): cerebrovascular

disease and non-traumatic intracranial hemorrhage. In: Grainger RG, Allison
D, Adam A, Dixon AK, editor.Grainger & Allison’s diagnostic radiology: a
textbook of medical imaging. 4th edition. London:Churchill Livingstone;
2001.
11. Eastman GW, Wald C, Crossin J. Central nervous system. In: Eastman GW,
Wald C, CrossinJ, editor. Getting started in clinical radiology from image to
diagnosis. Germany: Thieme; 2006.
12. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL.
Medicalemergencies. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL, editor.Harrison’s manual of medicine. 16th edition.
United States of America: The McGraw-HillCompanies, Inc; 2005.
13. Suarez JI, Tarr RW, WR Selam. Aneurismal subarachnoid hemorrhage.N Engl
J Med 2006.
14. Suarez JI, Zaidat OO, Suri MF, Feen ES, Lynch G, Hickman J, et al. Length of
stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a specialized
neurocritical care team. Crit Care Med 2004.