Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

No.

Nama

Umur

Alamat

1.

Ni Made Wajik

68

thn

Jln. D. Tondano No. 19 Sanur Kauh

2.

Ni Wayan Rasmen

64

thn

Jln. Batur Sari No. 44 Sanur Kauh

3.

Ni Ketut Sore

68

thn

Jln. D. Tondano No. 19 Sanur Kauh

4.

I Made Jagra

72

thn

Jln. Batur sari No. 44 Sanur Kauh

5.

I Wayan Kariana

52

thn

Br. Metu, Desa Mantang, Kec Batukliang, Lombok Tengah

6.

I Wayan Sugiartha

52

thn

Jln. D. Tondano No. 19 Sanur Kauh

7.

I Nyoman Cipta Ari Sanjaya

45

thn

Jln. D. Tondano No. 19 Sanur Kauh

8.

I Ketut Ari Wistana

41

thn

Jln. D. Tondano No. 19 Sanur Kauh

9.

I Made Amertha

40

thn

Jln. D. Poso No. 34 Sanur Kauh

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya/kami tersebut diatasadalah ahli waris dari Almarhum I KETUT GERIA yang meninggalkan hak warisan sebidang tanah yang terletak di Jln D. TONDANO 19 Desa/Kel Desa Sanur Kauh dengan SPPT Nomor 51.71.010.008.004-0058.0 Luas 920 m 2 tercatat atas nama I KETUT GERIA bahwa selain saya/kami tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Demikian Surat Pernyataan Waris ini dibuat dengan sebenarnya untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi :

1. I Wayan Sandendra

Nama

:

(………………

Umur

:

55

tahun

Alamat

:

Jln. D. Tondano No. 23 Sanur Kauh

2. I Wayan Sujana

Nama

:

(………………

Umur

:

50

tahun

Alamat

:

Jln. D. Tondano No. 11 Sanur Kauh

Denpasar,

Yang menyatakan

)

 

(Nama)

(Tanda tangan)

1. Ni Made Wajik

(………………)

)

 

2. Ni Wayan Rasmen

(………………)

3. Ni Ketut Sore

(………………)

4. I Made Jagra

(………………)

5. I Wayan Kariana

(………………)

6. I Wayan Sugiartha

(………………)

7. I Nyoman Cipta Ari Sanjaya

(………………)

8. I Ketut Ari Wistana

(………………)

9. I Made Amertha

(………………)

Reg. No. Kepala Desa Sanur Kauh

Mengetahui, Menguatkan

Kelian Adat Banjar Danginpeken

Reg. No. Kepala Dusun Danginpeken

( I Made Ada, S.Sos )

( I Made Sunartha )

( Kadek Dendy Jambyantara )