Anda di halaman 1dari 1

FORM

MONITOR INTAKE DAN OUTPUT CAIRAN


Nama : Tn. Miski IWL :
Usia : 73 Tahun Kebutuhan Cairan 24 jam :
BB : 60 kg
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Per Oral

Perenteral
INTAKE

Jumlah

BAK

BAB
OUTPUT

NGT

Drain
IWL

Jumlah
Balance
Panduan.
IWL 0-6 bln 40ml/kgBB/24 jam Kebutuhan Cairan Anak BB<10 kg 100ml/kgBB/ 24 jam
6bln-5thn 30ml/kgBB/ 24 jam Anak BB 10-20kg 1000ml+ (50ml x (BB-10)) /kgBB/ 24 jam
5-10thn 20ml/kgBB/ 24 jam Anak BB>20 kg 1500ml+ (20ml+ (BB-20)) /kgBB/24 jam
Dewasa 10-15ml/kgBB/ 24 jam Dewasa 50 ml/ kgBB/ 24 jam