BIODATA PESERTA PELATIHAN KEGAWATDARURATAN BENCANA

Harap ditulis dengan huruf cetak

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………….

NAMA PANGGILAN : …………………………………………………………………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………………………………………………………………….

TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………….

PANGKAT/GOLONGAN : …………………………………………………………………………………………………………………….

JABATAN : …………………………………………………………………………………………………………………….

PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………………………………………………………….

INSTANSI : …………………………………………………………………………………………………………………….

NO. KTP : …………………………………………………………………………………………………………………….

NO.NPWP : …………………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT NPWP : …………………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT INSTANSI : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

NO.TELP : …………………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………………………………………………….

NO.TELP/HP : …………………………………………………………………………………………………………………….

EMAIL : …………………………………………………………………………………………………………………….

Denpasar, ………………………..

(………………………………..)

NIP ……………………………