Anda di halaman 1dari 16

DAFTAR INDUK REKAMAN

Bidang : Unit Pelayanan Umum


Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan
1 Form Register Pasien RJ Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit
2 Buku Rujukan Internal Buku per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit
3 Buku Rujukan Eksternal Buku per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit
4 Buku Monitoring Tindakan Umum Buku per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit
5 Form Persetujuan Tindakan Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit
6 Form Persetujuan Rujukan Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui


Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017
Bidang : Unit Pelayanan Gigi

Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan

1 Buku Register Pasien RJ Buku per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
2 Buku Register Rujukan UKGS Buku per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
3 Buku Keselamatan Pasien Buku per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
4 Form Persetujuan Tindakan Kertas per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
5 Form Monitoring Pra dan Paska Anastesi Kertas per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
6 Buku Persetujuan Tindakan Buku per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
7 Form Penolakan Tindakan Kertas per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
8 Buku Rujukan Eksternal Buku per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit
9 Buku Rujukan Internal Buku per tanggal UPG 5 tahun Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui


Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017

Bidang : Layanan Laboratorium


Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan

1 Buku Register Laboratorium - Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
2 Form Persetujuan Tindakan - Kertas per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
3 Buku Keselamatan Pasien Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
4 Form Pemantauan Pemakaian APD Kertas per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
5 Form Ekspedisi Limbah Lab Kertas per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
6 Ekspedisi Rujukan Eksternal Buku per bulan Lab 5 tahun Pengendali Unit
7 Buku Register TB 04 Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
8 Buku Register TB 06 Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
Form Pemantauan Waktu Penyampaian
9 Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
Hasil Urgent/Cito
Form Pemantauan Pelaksanaan Prosedur
10 Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
Pemeriksaan Lab
11 Form Laporan di Lab Kertas per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
Form Identifikasi Resiko, Analisis dan
12 Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
Tindak Lanjut Lab
13 Form Evaluasi Regeansia Kertas per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
Form Bukti Pelaksanaan Perbaikan
14 Kertas per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
Instrumen Lab
15 Form Evaluasi Tentang Nilai Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
16 Buku Permintaan Alkes/Reagen Lab Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
17 Buku Pemantapan Mutu Internal Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
18 Buku Pemantapan Mutu Eksternal Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit
19 Buku Laporan Hasil Lab Kritis Buku per tanggal Lab 5 tahun Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui


Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017
Bidang : Unit KIA-KB
Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan

KIA/KB dan
1 Buku register Kunjungan Ibu Hamil - Buku per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
2 Buku Register Imunisasi Buku per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
3 Buku Register KB Buku per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
4 Form MTBM Kertas per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
5 Kartu Ibu Kartu per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
6 Kartu Bayi Kartu per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
7 Kartu K1 KB Kartu per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
8 Form IVA Kertas per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
9 Lembar Informed Consent Kertas per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin

KIA/KB dan
10 Lembar Penolakan Kertas per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin

KIA/KB dan
11 Buku KIA Buku per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin
KIA/KB dan
12 Kohort Ibu, Bayi dan Balita Buku per tanggal 5 tahun Pengendali Unit
Bersalin

Ditetapkan oleh, Menyetujui


Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017

Bidang : Unit Loket Pendaftaran


Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan

1 Buku Register Pasien Umum Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
2 Kartu Berobat Kertas per desa LOKET 5 tahun Pengendali Unit
3 Buku Pasien Kunjungan Sehat Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
4 Buku Register Indek Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
5 Buku Hasil Survey Kepuasan Pelanggan Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
Form Bukti Sosialisasi Hak dan
6 Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
Kewajiban Pasien dan Alur Pendaftaran
7 Buku Peminjaman Rekam Medis Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
8 Buku Catatan Rekam Medis Inaktif Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
9 Buku Log Telepon Kepuasan Pelanggan Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
10 Buku Keselamatan Pasien Buku per tanggal LOKET 5 tahun Pengendali Unit
Ditetapkan oleh, Menyetujui
Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017

Bidang : Uni Penyuluhan & Konseling


Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan

1 Buku Register Klinik Sanitasi - Buku per tanggal U P&K 5 tahun Pengendali Unit
2 Form Reg. Kunjungan Konslt.Gizi Buku per tanggal U P&K 5 tahun Pengendali Unit
3 Form Perminataan Pemrks. Lab Kertas per tanggal Laboratorium 5 tahun Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui


Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017

Bidang: Unit Pelayanan Obat


Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan

1 Buku Penyerahan Obat Psikotropika - Buku per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit

2 Buku Penyerahan Obat Narkotika - Buku per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
3 Permintaan Obat mingguan Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Catatan Kesesuaian R/ Terhadad
4 Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Formularium
5 Laporan Narkotika Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
6 Pengeluaran Narkotika & Psikotropika Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
7 Laporan Efek Samping Obat Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
8 Buku Penyerahan Obat Unt Pustu Buku per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
9 Buku Serah Terima Obat Emergency Buku per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Permintaan dan Penyerahan Obat dan dari
10 Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
ke Ruangan Unit Pelayanan
11 Buku Pembelian Obat dari dana JKN Buku per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Form Checklist Pemberian Informasi Obat
12 Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Pasien Rawat Jalan
Lembar SBBK (Surat Barang Bukti
13 Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Keluar)
Lembar Laporan Penggunaan Obat
14 Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Nerkotika dan Psikotropika
Lembar Laporan Hasil Evaluasi
15 Kesesuaian Peresepan Terhadap Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Formularium

Lembar Laporan Hasil Evaluasi


16 Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Ketersediaan Obat Terhadap Fprmularium

Form Pemantauan Ketersediaan Obat dan


17 Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Vaksin Indikator di Puskesmas
18 Form Pelaporan Efek Samping Obat Kertas per tanggal UPO 5 tahun Pengendali Unit
Ditetapkan oleh, Menyetujui
Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017

Bidang : Unit Pelayanan Bersalin


Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan
1 form Register Kertas per tanggal UPB 5 tahun Pengendali Unit
2 Buku Rujukan Internal Buku per tanggal UPB 5 tahun Pengendali Unit
3 Buku Rujukan Eksternal Buku per tanggal UPB 5 tahun Pengendali Unit
4 Buku Rekam Medis Buku per tanggal UPB 5 tahun Pengendali Unit
5 Form Persetujuan Tindakan Kertas per tanggal UPB 5 tahun Pengendali Unit
6 Buku Laporan Piket Buku per tanggal UPB 5 tahun Pengendali Unit
7 Buku Rekapan Pasien Buku per tanggal UPB 6 tahun Pengendali Unit
8 Buku Rekapan Obat Buku per tanggal UPB 7 tahun Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui


Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017
Bidang : Unit Pelayanan Ranap
Media
No Nama Form No Form Metode Index Lokasi Simpan Masa Retensi PJ Penyimpanan
Penyimpanan
Buku Register Pasien Rawat
1 Buku per tanggal UPR 5 tahun Pengendali Unit
Jalan/ugd/Ranap
2 Buku Rujukan Internal Buku per tanggal UPR 5 tahun Pengendali Unit
3 Buku Rujukan Eksternal Buku per tanggal UPR 5 tahun Pengendali Unit
4 Buku Monitoring Tindakan Umum Buku per tanggal UPR 5 tahun Pengendali Unit
5 Form Persetujuan Tindakan Kertas per tanggal UPR 5 tahun Pengendali Unit
6 Form Persetujuan Rujukan Kertas per tanggal UPR 5 tahun Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui


Kepala Tata Usaha: Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

Hj Ucu Yoanah, S.ST H. Supriatna, SKM


Tgl: agustus 2017 Tgl: agustus 2017
nap Cipanas
nap Cipanas
nap Cipanas
nap Cipanas
nap Cipanas

nap Cipanas
nap Cipanas

nap Cipanas
nap Cipanas