LAPORAN HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI (K3JH)

TAHUN ………….. M / ……………. H

Puskesmas :
Kab/Kota :

Hasil Pelacakan

Bercak Merah
Nomor Umur Sex

Lain-lain
Demam
No Nama Jemaah Tanggal Kedatangan Tanggal Pemeriksaan Keterangan

Sehat
Porsi/Pasport (th) (L/P)
No. K3JH

1 2 3 4 5 6 7 15

………………………….. 2012
Kepala Puskesmas ……………………….

Nama :
NIP
Keterangan : 2011
Kolom 1 : nomor urut Kolom 9 : bisa lebih dari satu diagnosis
Kolom 2 : nama lengkap jemaah haji Kolom 10 : kode Diagnosis (ICD X)
Kolom 3 : bin/binti Kolom 11 : kategori Mandiri (M)
Kolom 4 : umur (dalam tahun) saat diperiksa Kolom 12 : katogori Observasi (O)
Kolom 5 : laki-laki (L) atau perempuan (P) Kolom 13 : kategori Pengawasan (P)
Kolom 6 : alamat tempat tinggal/domisili Kolom 14 : kategori Tunda (T)
Kolom 7 : kab/kota sesuai alamat Kolom 15 : Keterangan rujuk (bila dirujuk), rujuk balik, dll
Kolom 8 : nama puskesmas pengirim
 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN RUJUKAN
TAHUN ………….. M / ……………. H
Puskesmas :

Umur Puskesmas Risiko Kode Kategori

No Nama Jemaah Bin/Binti Alamat Kab/Kota Keterangan
L P Pengirim Kesehatan/Diagnosis Diagnosis M O P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan : ………………………………….. 2011

Kolom 1 : nomor urut Kolom 9 : bisa lebih dari satu diagnosis
Kolom 2 : nama lengkap jemaah haji Kolom 10 : kode Diagnosis (ICD X) Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan
Kolom 3 : bin/binti Kolom 11 : kategori Mandiri (M)
Kolom 4 : umur (dalam tahun) saat diperiksa Kolom 12 : katogori Observasi (O)
TT & STEMPEL
Kolom 5 : laki-laki (L) atau perempuan (P) Kolom 13 : kategori Pengawasan (P)
Kolom 6 : alamat tempat tinggal/domisili Kolom 14 : kategori Tunda (T)
Kolom 7 : kab/kota sesuai alamat Kolom 15 : Keterangan rujuk (bila dirujuk), rujuk balik, dll Nama
Kolom 8 : nama puskesmas pengirim NIP
 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PUSKESMAS
TAHUN ………….. M / ……………. H
Puskesmas :

Umur Kode Kategori

No Nama Jemaah Bin/Binti Alamat Kab/Kota Risiko Kesehatan/Diagnosis Keterangan
L P Diagnosis M O P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan : ………………………………….. 2011

Kolom 1 : nomor urut Kolom 8 : bisa lebih dari satu diagnosis
Kolom 2 : nama lengkap jemaah haji Kolom 9 : kode Diagnosis (ICD X) Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan
Kolom 3 : bin/binti Kolom 10 : kategori Mandiri (M)
Kolom 4 : umur (dalam tahun) saat diperiksa Kolom 11 : katogori Observasi (O)
TT & STEMPEL
Kolom 5 : Laki-laki (L) atau Perempuan (P) Kolom 12 : kategori Pengawasan (P)
Kolom 6 : Alamat tempat tinggal/domisili Kolom 13 : kategori Tunda (T)
Kolom 7 : Kab/Kota sesuai alamat Kolom 14 : Keterangan rujuk (bila dirujuk), rujuk balik, dll Nama
NIP