Anda di halaman 1dari 2

1

PENYIMPANAN DAN
PENGENDALIAN ARSIP
PERENCANAAN
PENYELENGGARAAN UKM
No. Dokumen :

No. Revisi : 00
Daftar
Tilik Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr. RISA PURWATI


SIMPANG EMPAT NIP. 198709152014122001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
Apakah data kegiatan pelayanan di dalam dan di luar gedung di
1.
kumpulkan ke pengelola program?
Apakah data kegiatan pelayanan Pustu/ polindes dikumpukan
2.
setiap tanggal 28 dalam bulan?
Apakah data kegiatan luar gedung dikumpulkan setiap tanggal
3.
28 dalam bulan?
Apakah data kegiatan pelayanan didalam gedung dikumpulkan
4.
setiap tanggal 30 dalam bulan?
Apakah data kegiatan pelayanan didalam dan diluar gedung
5.
diverifikasi oleh pengelola program?
Apakah data yang sudah diverifikasi selanjutnya di rekapitulasi
6.
oleh Pengelola program?
Apakah data yang sudah direkap oleh pengelola program di
7.
kirim ke pengelola SIKDA?
Apakah pengelola SIKDA mengirim data ke Dinas Kesehatan
8.
setiap tanggal 5 dalam bulan?
9. Apakah data disimpan oleh pengelola program?

Apakah data yang disimpan dalam bentuk buku register,buku


10.
rekapitulasi, buku PWS?
Apakah data pelayanan tersebut disimpan dalam ruang
11.
pelayanan Puskesmas?
Apakah data pelayanan di dalam gedung disimpan di ruang
12.
Rekam medik?

1
2

Apakah data pelayanan di dalam gedung disimpan berdasarkan


13.
SOP rekam medik yang berlaku?
Apakah data yang sudah disimpan dijaga kerahasiaan dan
14.
keutuhaannya?
Apakah data pelayanan luar gedung dapat dipakai dalam bentuk
15.
laporan?
Apakah data pelayanan dalam gedung di pakai kembali dengan
16.
menggunakan sistem rekammedik yang berlaku di Puskesmas?
Apakah penarikan data untuk penggunaan di luar intitusi
17. Puskesmas melampirkan surat resmi dari instansi/ orang yang
bersangkutan?
Apakah data tersebut dapat digunakan apabila mendapat
18.
persetujuan dari Kepala Puskesmas?
Jumlah
Compliancerate (CR)%.
……………………………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)