B.

Fokus Intervensi

Table 1.1 Fokus Intervensi

N Diagnosa NOC NIC

o Keperawatan
1. Ketidakefektifa Respiratory status : ventilation
n pola nafas Vital sign status
Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
2. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Oxygen therapy :
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
4. Pertahankan posisi pasien
5. Observasi tanda-tanda adanya hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitor :
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan pasien
2. monitor kualitas nadi
3. monitor irama pernafasan
4. monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
EBN :
Monitor tingkat pernafasan, kedalaman, dan kemudahan
respirasi, ketika tingkat pernafasan melebihi 30 nafas / menit
menunjukkan adanya perubahan fisiologis yang signifikan
(Considine, 2005; Hagel, 2008).
2. Hipertermia Thermoregulation Fever Treatment :
Kriteria Hasil : 1. Monitor suhu sesering mungkin
1. Suhu tubuh dalam rentang 2. Monitor IWL
normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
2. Nadi dan RR dalam rentang 4. Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
normal 5. Monitor tingkat kesadaran pasien
3. Tidak ada perubahan warna 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit dan tidak ada pusing 7. Berikan anti piretik
8. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
9. Selimuti pasien
10. Lakukan water tepid sponge/ kompres hangat
11. Kolaborasikan pemberian cairan intravena
EBN :
Ukur dan catat suhu klien demam dengan menggunakan
thermometer lisan atau dubur setiap 1-4 jam tergantung pada
tingkat keparahan demam atau setiap kali perubahan kondisi
terjadi, pengukuran suhu oral memberikan suhu lebih akurat
daripada pengukuran timpani, pengukuran aksila, atau
pengukuran bahan kimia dot thermometer (Hill, 2004; Fallis,
Hemelin dan Wong, 2006; Defrim et al, 2007; Fommelt, Ott dan
Hays, 2008).
3. Ketidakefektifa Circulation status Manajemen sensasi perifer :
n perfusi Tissue perfusion : cerebral 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
jaringan perifer Kriteria hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
1. Mendemonstrasikan status 2. Monitor adanya paratase
sirkulasi yang ditandai dengan : 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi
a. Tekanan systole dan diastole atau laterasi
dalam rentang yang 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
diharapkan 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
b. Tidak ada ortostatistik 6. Kolaborasi pemberian analgetik
hipertensi 7. Monitor adanya tromboplebitis
c. Tidak ada tanda-tanda 8. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensori
peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan :
a. Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
b. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan dengan
benar
 3. Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
4. Nyeri akut Pain level Pain management
Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
Kriteria hasil : presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu 3. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggunakan tehnik non pengalaman nyeri pasien
farmakologi untuk mengurangi 4. Ajarkan tehnik nonfarmakologi
nyeri, mencari bantuan). 5. Berikan anlgetik untuk mengurangi nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
berkurang dengan nyeri tidak berhasil
menggunakan management EBN :
nyeri Menilai tingkat nyeri pada klien menggunakan pendapat klien
3. Mampu mengenali nyeri (skala, secara valid, seperti skala nyeri 0-10 peringkat numeric. EB :
intensitas, frekuensi dan tanda hasil skala nyeri adalah valid dan reliable sebagai ukuran tingkat
nyeri) intensitas nyeri (Breivic et al, 2008). EBN : penyelidikan sikap
4. Menyatakan rasa nyaman keperawatan dan kenyakinan tentang penilaian nyeri (Layman-
setelah nyeri berkurang. young, Horton dan Davidhizar, 2006)
5. Kekurangan Fluid balance Fluid management :
volume cairan Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Nutritional status : food and fluid 2. Monitor vital sign
intake 3. Monitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi adekuat,
Kriteria hasil : tekanan darah ortostatik)
1. Mempertahankan urine output 4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori
sesuai dengan usia dan BB, Bj harian
urine norma, HT normal 5. Kolaborasi pemberian cairan iv
2. Tekanan darah, nadi, suhu 6. Monitor status nutrisi
tubuh dalam batas normal 7. Dorong pasien untuk penambahan masukan oral
3. Tidak ada tanda-tanda 8. Kolaborasi dengan dokter
dehidrasi, elastisitas turgor kulit Hypovolemia management :
baik, membrane mukosa 1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
lembab, tidak ada rasa haus 2. Pelihara iv line
yang berlebihan 3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
5. Monitor berat badan
EBN :
Mengobservasi untuk tanda-tanda awal hipovolemi, termasuk
haus, gelisah, sakit kepala, dan ketidakmampuan untuk
berkonsentrasi. Haus sering menjadi tanda pertama dehidrasi
(Scales dan Pilsworth, 2008).
6. Resiko syok Syok prevention Syok prevention
(hipovolemik) Syok management 1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut
Kriteria hasil : jantung, HR, dan ritme, nadi kapiler dan kapiler refill
1. Nadi dalam batas yang 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
diharapkan 3. Monitor TTV
2. Irama jantung dalam batas yang 4. Monitor input dan output
diharapkan 5. Pantau nilai : HB, HT, AGD, dan elektrolit
3. Frekuensi napas dalam batas 6. Tempatkan pasien posisi supine, kaki elevasi untuk
yang diharapkan peningkatan preload dengan tepat
4. Iramapernapasan dalam batas 7. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
yang diharapkan 8. Ajarkan klg dan pasien ttg tanda dan gejala syok
5. Natrium serum dbn (di batas 9. Ajarkan klg dan pasien ttg mengatasi gejala syok
normal) Syok management
6. Kalium serum dbn 1. Monitor fungsi neurologis
7. Klorida serum dbn 2. Monitor fungsi renal
8. Kalsium serum dbn 3. Monitor TTV
9. Magnesium serum dbn 4. Monitor gejala gagal pernafasan (rendah PaO2, peningkatan
10. PH darah serum dbn PaO2 tingkat, kelelahan otot pernafasan)
11. Mata cekung tidak ditemukan 5. Monitor nilai laborat
12. Demam tidak ditemukan EBN :
13. TD dbn 1. Perhatikan tanda- tanda awal dari hipovolemia termasuk
14. Hematokrit dbn haus, gelisah, sakit kepala dan ketidakmampuan untuk
berkonsentrasi. Haus sering tanda pertama dehidrasi (Scales
dan pilsworth, 2008)
2. Kenali gejala sianosis, kulit lembab dan dingin, benang puls
 lemah, kebingungan, oliguria, sebagai tanda-tanda akhir
hipovolemia. Gejala ini terjadi setelah tubuh
dikompensasikan kehilangan cairan dengan memindahkan
cairan dari ruang interstisial kedalam kompartemen vaskuler,
beberapa liter cairan dapat menurunkan dari tubuh (Scales
dan Pilsworth, 2008).
7. Ketidakseimba Nutritional status : food and fluid Nutrition management
ngan nutrisi Nutritional status : nutrient intake 1. Kaji adanya alergi makanan
kurang dari Weight control 2. Kolaborasi ahli gizi untuk menentukan kalori dan nutrisi
kebutuhan Kriteria hasil : yang dibutuhkan pasien
tubuh 1. Adanya peningkatan berat 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
badan sesuai dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vit C
2. Berat badan ideal sesuai dengan 5. Anjurkan pasien makan tinggi serat untuk mencegah
tinggi badan konstipasi
3. Mampu mengidentifikasi 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi 7. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
4. Tidak ada tanda malnutrisi dibutuhkan
5. Menunjukkan peningkatan Nutrition monitoring
fungsi pengecapan dari menelan 1. BB pasien dalam batas normal
6. Tidak terjadi penurunan berat 2. Monitor adanya penurunan berat badan
badan yang berarti 3. Monitor turgor kulit
4. Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah
5. Monitor mual dan muntah
6. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
7. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
 konjungtiva
8. Monitor kadar albumin, total protein, HB, dan HT
EBN :
1. Sajikan makanan yang membutuhkan sedikit kerat atau
dikunyah. EBN : untuk membantu mencegah malingering
pada saat makan (Fauci et al, 2008).
2. Tentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk
mendapatkan makanan tersebut. EBN : untuk meningkatkan
nafsu makan pasien.
3. Bila memungkinkan, duduk dengan pasien selama makan.
EBN : tindakan ini mencegah pasien untuk membuang-buang
makanan atau menyembunyikan makanan atau membawa
makanan dari luar (Milne et al, 2009).
4. Timbang berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari.
EBN : tindakan ini memberikan data akurat dan memberikan
pengendalian pada pasien tentang makanan apa yang
dimakan (Shay, Shobert dan Seibert, 2009).
8. Resiko Blood lose severity Bleeding precautions
perdarahan Blood koagulation 1. Monitor tanda-tanda perdarahan
Kriteria hasil : 2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah perdarahan
1. Tidak ada hematuria dan 3. Monitor nilai lab yang meliputi PT, PTT, trombosit
hematemesis 4. Monitor TTV ortostatik
2. Kehilangan darah yang terlihat 5. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
3. Tekanan darah dalam batas 6. Kolaborasi dalam pemberian prosuk darah
normal sistol dan diastole 7. Hindari pengukuran suhu lewat rectal
4. Tidak ada distensi abdomen 8. Hindari pemberian aspirin dan koagulan
5. Hemoglobin dan hematokrit 9. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang
dalam batas normal mengandung vit K
6. Plasma, PT, PTT, dalam batas EBN :
normal 1. Review sejarah klien untuk peningkatan resiko perdarahan.
EB : mengantisipasi peningkatan risiko perdarahan jika klien
memiliki riwayat pribadi atau keluarga, post trauma, post
operative, perdarahan atau anti thrombotics pribadi yang di
gunakan dalam 5 hari terakhir (Korte et al, 2009).
2. Monitor tanda-tanda vital, perdarahan dalam urine, tinja,
dahak, muntahan. Perhatikan mimisan, petekie, purpura, atau
memar abnormal, Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC) adalah keadaan penyakit kritis yang membutuhkan
tindakan cepat untuk mencegah kematian. Jika terjadi infeksi
sistemik seperti tepekie, sianosis jari dan hidung, dan
mengalir darah dari 3 situs yang tidak terkait. Penyakit harus
di obati dengan cepat bersama dengan mempertahankan
hemeostatis (Armola, 2007).