Anda di halaman 1dari 12

Krueng Raya , 01 Maret 2018

Nomor : /PKM-MR/AB/ II/2018


Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum a.n Maskur
Lampiran : -

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Mailinda Sari, Dokter Puskesmas Mesjid Raya
Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal 01 Maret 2018,
No.B/03/III/2018/ Polsek bahwa pada tanggal 01 Maret 2018, bertempat di Puskesmas
Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang
menurut surat tersebut adalah :

Nama : Maskur
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Mns Keudee Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban dibawa dalam keadaan sadar Sadar Penuh, memakai baju Kaos Hitam, Celana
Jeans warna Hitam

Tekann Darah : 110/70 mmhg


Repirasi : 22 x / permenit
Nadi : 100 x /menit

2.Pada Korban ditemukan :


- Luka lecet di alis sebelah kiri diameter 1 cm x 0,5 cm
- edema di samping alis diameter 2 cm x 0,5 cm

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban Laki-laki berumur 31 tahun,pada pemeriksaan di temukan


Luka lecet di alis sebelah kiri diameter 1 cm x 0,5 cm, edema di samping alis diameter
2 cm x 0,5 cm

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Dokter yang memeriksa

dr. Mailinda Sari


Nip. 19840609 201705 2 004
Krueng Raya , 21 Febr 2017

Nomor : /PKM-MR/AB/ VII/2017


Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum a.n Tasya Mauliza
Lampiran : -

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Maya Sari, Dokter Puskesmas Mesjid Raya
Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal 20 Mei 2017,
No.B/04/V/2017/ Polsek bahwa pada tanggal 29 Mei 2017, bertempat di Puskesmas Mesjid
Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang menurut
surat tersebut adalah :

Nama : Tasya Mauliza


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 9 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Neuheun Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1.Korban dibawa dalam keadaan sadar Sadar Penuh, memakai baju Kemeja petak-petak,
rok corak absrak warna biru jeans
Jilbab Warna krem
Repirasi : 20 x / permenit
Nadi : 100 x /menit
Keluhan Umum : nyeri di paha / selangkang kanan dan kiri
Nyeri dan perik ketika BAK
2.Pada Korban ditemukan :
- Luka lecet di selangkang paha kanan dan kiri diameter 2 cm x 1 cm
- Labia mayor/minor di dapati luka lecet tidak teratur diameter 1 cm x 0,5 cm

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur 15 tahun,pada pemeriksaan di temukan


- Luka lecet di selangkang paha kanan dan kiri diameter 2 cm x 1 cm
- Labia mayor/minor di dapati luka lecet tidak teratur diameter 1 cm x 0,5 cm

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Krueng Raya,21 Februari 2018

Nomor : /PKM-MR/AB/ II/2018


Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum a.n Sasa Ramadani Binti Muzakir Syam

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM
Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Mira Tifani, Dokter Puskesmas Mesjid Raya
Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal 21 Februari 2018,
No.B/01/II/2018/ Polsek bahwa pada tanggal 21 Februari 2018, bertempat di Puskesmas
Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang
menurut surat tersebut adalah :

Nama : Sasa Ramadani Binti Muzakir Syam


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perumahan Ujung Bate Desa Neuheun Kecamatan Mesjid Raya
Kabupaten Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban dibawa dalam keadaan sadar Sadar, memakai baju Sekolah (Batik Biru),
Celana/rok Putih Jilbab warna Putih
Repirasi : 20 x / permenit
Nadi : 78 x /menit

2. Pada Korban ditemukan :

- Labia mayor utuh, Tidak terdapat Luka lecet


- Hymen Robek selebar 2 cm X 5 mm
- Klitoris Utuh

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur 15 tahun, pada pemeriksaan di Hymen
Robek selebar 2 cm x 5 mm di duga telah sering melakukan hubungan sexual

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Dokter yang memeriksa

dr.Mira Tifani
Krueng Raya , 23 Juli 2016

Nomor : /PKM-MR/AB/VII/2016
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum a.n Nuraini
Lampiran : -

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Maya Sari, Dokter Puskesmas Mesjid Raya
Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal 10 Juli 2014,
No.B/143/VII/2014 bahwa pada tanggal 18 Mei 2014, bertempat di Puskesmas Mesjid Raya
Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang menurut surat
tersebut adalah :
Nama : Nuraini
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Paya Kameng Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1.Korban dibawa dalam keadaan sadar (Compos Mentis), kondisi shok memakai baju Kaos
Hitam, celana Pendek warna Orange

2. Pada Korban ditemukan :


- Luka Benjol Memar ± 4 cm x 0,5 cm di rahang kanan, Rahang Kiri dengan
diameter ± 3 cm x 0,5 cm
- Mulut : Bibir atas Pecah dengan diameter ± 1 cm di dapati bercak darah

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban Laki-laki berumur 17Tahun, pada pemeriksaan di dapati
Luka memar . dengan diameter ± 4 cm x 0,5 cm di rahang kanan, Rahang Kiri dengan
diameter ± 3 cm x 0,5 cm, (Mulut ) : Bibir atas Pecah dengan diameter ± 1 cm di dapati
bercak darah

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Dokter yang memeriksa

dr. Maya Sari


NrPTT. 01.1.0053383

Krueng Raya , .......................2016

Nomor : /PKM-MR/AB/ /2016


Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum a.n ............................

Lampiran : -

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. ....................., Dokter Puskesmas Mesjid Raya
Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal .............. 2016,
No........................2016. bahwa pada tanggal .................................2016, bertempat di
Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap
korban, yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : ...........................
Jenis Kelamin : .........................
Umur : ..............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : Desa ...................... Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1.Korban dibawa dalam keadaan .............................(..............................), memakai baju


.............................., jilbab ............................, dan rok berwarna ..........................

2. . Pada Korban ditemukan :


-
-
-
-
-

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban P/L berumur....... Tahun, Pada pemeriksaan ditemukan
..................................................................................................................................................
.............................................................................................
..........................................................................................................................................

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang

sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Mengetahui Dokter Puskesmas

(..............................)
NIP….........................................
‘Krueng Raya , 18 September 2014

Nomor : /PKM-MR/AB/IX/2014
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum a.n Tara Ramadhan

Lampiran : -

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Elizar Amd, Keb, Bidan Puskesmas Mesjid Raya
Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal 18 September
2014, No.B/10/IX/2014 bahwa pada tanggal 18 September 2014, bertempat di Puskesmas
Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang
menurut surat tersebut adalah :

Nama : Tara Ramadhan


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Siswi / Pelajar
Alamat : Desa Beurandeh Kecamatan Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban dibawa dalam keadaan sadar (Compos Mentis), memakai Baju Jeans
berwarna biru, rok sifon berwarna biru bercorak dan Jelbab berwarna biru dongker.
2. Pada Korban tidak ditemukan tanda-tanda pelecehan seksual. Himen (Selaput
Dara) utuh.

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban Perempuan berumur 14 Tahun, pada pemeriksaan tidak di
dapati tanda-tanda pelecehan seksual.

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Mengetahui

Bidan yang memeriksa Dokter Puskesmas

Elizar Amd, Keb dr. Maulana Mufti


Nip. 19750101 200701 2 051 NrPTT. 01.1.005 4290
Krueng Raya , 07 Oktober 2013
Nomor : 2882 /PKM-MR/AB/ XI /2013
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum atas nama Hazawiah.
Lampiran :-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr Devi Daryaningsih, dokter Puskesmas Mesjid Raya Kecamatan
Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal 07 Oktober 2013 , No B/207/X/2013, Bahwa pada tanggal 07
Oktober 2013 bertempat di Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan
terhadap korban, yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Hazawiah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Durung , Kec. Mesjid Raya Kab.Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1.Korban dibawa dalam keadaan Sadar , Memakai baju daster /kain batik berwarna kecoklatan dan tidak
memakai jelbab
2. Pada Korban ditemukan :
- Luka robekdi Atas bibir dengan ukuran + 3 cm x 0,5 cm
- Luka robek di pipi sebelah kanan + 5 cm x 0,5 cm
- Hematom / pembengkakan di kedua kelopak mata

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur 39 Tahun, pada pemeriksaan didapat luka di
bibir bagian atas , di pipi sebelah kanan & Hematom petiorbital yang disebabkan Karena benturan di
badan jalan / kecelakaan ,Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Dokter yang memeriksa

Dr Devi Daryaningsih
NrPTT.01.1.00533557

Krueng Raya , 03 Juni 2013

Nomor : /PKM-MR/AB/VI/2013
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum atas Sunaryo Bin Parsono
Lampiran :-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr Devi darianingsih, dokter Puskesmas Mesjid Raya Kecamatan Mesjid
Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian
Sektor Krueng Raya tertanggal 31 Mei 2013,No.B/03/V/2013, bahwa pada tanggal 16 Mei 2013, bertempat di
Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang menurut
surat tersebut adalah :
Nama : Sunaryo Bin Parsono
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Desa Meunasah Kulam kec, Mesjid Raya Kab.Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1.Korban dibawa dalam keadaan sadar


2. Pada Korban ditemukan :
- Luka lecet dibibir atas ukuran diameter 2 cm
-Luka lecet di bibir bawah ukuran diameter 1 cm
- Benjolan di belakang telinga ukuran diameter 2 cm.

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban Laki-laki berumur 34 Tahun, pada pemeriksaan didapat luka lecet yang
disebabkan Karena trauma benda tumpul. Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Dokter yang memeriksa

dr. Devi Darianingsih


NrPTT. 01.005 3357

Krueng Raya , 18 Oktober 2013

Nomor : /PKM-MR/AB/X/2013
Perihal : Hasil Pemeriksaan
Lampiran :-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr Maya Sari, dokter Puskesmas Mesjid Raya Kecamatan Mesjid Raya
Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor
Krueng Raya tertanggal 2013,No. / /2013, bahwa pada tanggal 18 Oktober
2013, bertempat di Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah dilakukan pemeriksaan terhadap
korban, yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Mona
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Meunasah Mon kec, Mesjid Raya Kab.Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1.Korban dibawa dalam keadaan sadar,Memakai baju kaos putih kain sarung coklat dan dikepala korban
memakai jilbab dan handuk.
2. Pada Korban ditemukan :
- Luka Memar dibagian kepala kana Regio Temporal ,berdiameter 5 cm,Bengkak positif
KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban Perempuan berumur 28 Tahun, pada pemeriksaan didapat di dapat luka di
bagian kepala Regio Temporal kanan( Hantaman benda tumpul ) disebabkan Karna keributan /masalah rumah
tangga. Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

Dokter yang memeriksa

Krueng Raya , 20 Februari 2014

Nomor : /PKM-MR/AB/ II /2014


Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum atas nama
Mutia Muliani Binti Muhtar

PRO JUSTITIA
VISUM ET REFERTUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr Maya Sari, dokter Puskesmas Mesjid Raya Kecamatan
Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari
Kepala Kepolisian Sektor Krueng Raya tertanggal 19 Februari 2014 , No B/05/II/2014, Bahwa pada
tanggal 20 Januari 2014 bertempat di Puskesmas Mesjid Raya Kabupaten Aceh Besar, telah
dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Muliani Binti Muhtar


Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perumahan Cinta Kasih Desa Neuhen, Kec. Mesjid Raya Kab.Aceh Besar

HASIL PEMERIKSAAN :

1.Korban dibawa dalam keadaan Sadar dan Sehat , Memakai baju Kaos Oblong berwarna Coklat
Garis-
garis Putih dan Rok warna Merah Muda Jilbab telekung Warna Biru Muda
2. Pada Korban ditemukan :

- Luka robek ukuran 2 cm x 0,05 cm di bagian tengah kepala, darah telah kering

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur 30 Tahun, pada pemeriksaan didapat luka di
bagian tengah kepala 2 cm x 0,05 cm, darah telah kering , disebabkan karena ruda paksa benda
twumpul (di pukul dengan HP), Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan dan KUHAP.

a/n Dokter yang memeriksa


dr. Devi Daryaningsih
NrPTT. 01.1.0053357