Anda di halaman 1dari 12

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir. Pada keadaan normal
plasenta terletak di bagian atas uterus.

Klasifikasi
Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan
lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan
fisiologis yang berubah-ubah , maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada
pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa
totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa
lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan diagnosa adalah sewaktu
moment opname yaitu takala penderita diperiksa.

Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:


1. plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi
seluruh osrium.
2. plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh
plasenta, dibagi dua:
- plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostium bagian
belakang.
- Plasenta previa lateralis antarior : bila menutupi ostium bagian depan.
- Plasenta previa marginalis: bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang
ditutupi plasenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat:


1. plasenta previa totalis: seluruh ostium ditutupi plasenta
2. plasenta previa partialis : sebagian ditutupi plasenta
3. plasenta letak rendah (low-lying placenta): tepi plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir
pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Menurut Browne :
1. tingkat I : lateral placenta previa.
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai
ke pinggir pembukaan.
2. tingkat 2 : Marginal plasenta previa
plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)
3. tingkat 3 : Complate plasenta previa
plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir
lengkap.
4. tingkat 4 : Central plasenta previa
plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.
Menurut penulis lain plesenta previa dibagi menurut presentase plasenta yang menutupi
pembukaan ;
o plasenta previa 25%, 50%, 75% dan 100%
o Di beberapa institut di Indonesia termasuk di RS. Pirgandi Medan, klasifikasi yang
dipakai kurang lebih menurut pembagian de Snoo pada pembukaan kira-kira 4 cm.
o Ada pula yang disebut plasenta previaservikalis, yaitu bila sebagian plasenta tumbuh
masuk kanalais servikalis. Normalnya, plasenta beromplantasi di bagian atas uterus,
pada bagian dalam belakang (60%), depan (40%).
Faktor Predisposisi :
1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).
2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan
inflamatorotik.
3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll).
5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi.
6. Konsepsi dan nidasi terlambat.
7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis

Etiologi
Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen-bawah uterus tidak selalu jelas dapat
diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua
akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah benar, karena tidak
nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati sebagian besar pada penderita dengan paritas
tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau
diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal
sekalipun akan memperluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali
pembukaan jalan-lahir.
Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur
lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang
berumur kurang dari 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira
4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.

Gambaran klinik
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari
plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan
pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan
berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah
dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan
ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu
segmen-bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah
tuanya kehamilan, segmen-bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka.
Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan
pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya
sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya
berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang
berwarna kehitam-hitaman.
Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari
dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat
dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan
pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini
perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini
daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.
Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena
adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan
didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa
sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena
plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa
anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak-lintang atau letak-sungsang.
Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu
persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi
persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih prematur tidak selalu dapat
dihindarkan.
Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering
mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, Perdarahan
postpartum sering kali terjadi karena kekurang-mampuan serabut-serabut otot segmen bawah
uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau karena
perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh
darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam.

Diagnosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya
ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.

Anamnesis.
Perdarahan jalan-lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa
alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis,
melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar.
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi
kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping,
dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin,
seperti letak-lintang atau letak-sungsang. Pemeriksaan inspekulo. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan
serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri,
varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya
plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung.


Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi,
radioisotopi, dan ultrasonografi. Nilai diagnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi
ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih dihadapkan pada bahaya
radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini mulai ditinggalkan.

Ultrasonografi.
Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi
bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

Penentuan letak plasenta secara langsung.


Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah
secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat
berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui
kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh
penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan
dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut.

Perabaan fornises.
Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil
mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahanlahan seluruh fornises diraba
dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan
akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan
darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak.
Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk
mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis.


Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke
dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila
kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-
kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas
dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Penanganan
Di negara yang sedang berkembang, perdarahan hampir selalu merupakan malapetaka
besar bagi penderita maupun penolongnya. Keadaan yang serba kurang akan memaksa penolong
menangani setiap kasus secara individual, tergantung pada keadaan ibu, keadaan janin, dan
keadaan fasilitas pertolongan dan penolongnya pada waktu itu.
Ibu yang menderita anemia sebelumnya akan sangat rentan terhadap perdarahan,
walaupun perdarahannya tidak terlampau banyak. Darah sebagai obat utama untuk mengatasi
perdarahan belum selalu ada atau cukup tersedia di rumah sakit. Kurangnya kesadaran akan
bahaya perdarahan, atau sukarnya pengangkutan cepat ke rumah sakit mengakibatkan
terlambatnya penderita mendapatkan pertolongan yang layak. Semua keadaan tersebut di atas,
ditambah dengan fasilitas pertolongan dan tenaga penolong yang kurang, akan sangat
melipatgandakan beban pekerjaan para penolongnya. Dengan demikian penanggulangannya pun
tidak selalu akan berhasil dengan baik.
Prinsip dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim
ke rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi.
Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah
menvebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup
waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang
hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-kali melakukan
pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi.
Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung,
atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan/atau janinya (yang masih hidup);
dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram,
dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat
hidup di luar kandungan baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat
bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal
jangan dilakukan pemeriksaan dalam. Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau
yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan/atau janinnya atau kehamilannya telah
cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram; atau persalinan telah
mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini
pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi.

Penanganan pasif.
Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif
beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan perdarahannya tidak
berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Pengalamannya
membuktikan bahwa perdarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila
sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam; dan perdarahan berikutnya pun jarang sekali
fatal apabila sebelumnya ibu menderita anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan-dalam.
Atas dasar pengalaman itu, tindakan pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat
ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan kemungkinan
janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi.
Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta previa berkat
kepatuhannya menjalankan penanganan pasif seperti tersebut di atas, dan berkat tindakan seksio
sesarea yang lebih liberal.
Tampaknya penanganan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataan kalau
dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa.
Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan
menunjukkan tidak adanya plasenta previa, atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi
harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat
kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada
pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala, daripada memperkirakan banyaknya
darah yang hilang per vaginam. Ada atau tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan
letak plasenta secara tidak langsung.
Menurut Pedowitz (1965), penanganan pasif ini tidak akan berhasil menurunkan angka
kematian perinatal pada kasus-kasus plasenta previa sentralis.

Memilih cara persalinan.


Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta
previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah
apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita sudah
mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.
Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa
menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat
cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi yang berulang, merupakan indikasi
mutlak untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa
yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan-dalam, atau
vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen-bawah uterus.

Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalia, atau plasenta
previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput
ketuban. Akan tetapi, apabila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan
yang timbul kemudian, maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan per
vaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat
membahayakan ibu dan janinnya.
Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi
intrauterin, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam sama-sama tidak mengamankan
ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya,
seksio sesarea masih lebih aman daripada persalinan per vaginam untuk semua kasus plasenta
previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesarea pada multigravida
yang telah mempunyai anak-hidup banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan
histerektomia untuk menghindarkan perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi,
atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi untuk
menghindarkan kehamilan berikutnya.
Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan per vaginam, dan persalinan
abdominal (seksio sesarea). Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian bawah janin menekan
plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan
berhenti. Seksio sesarea bertujuan secepatnya mengangkat sumber perdarahan; dengan demikian,
memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan
menghindarkan perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh dilangsungkan
persalinan per vaginam.

Persalinan per vaginam.


Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per
vaginam, karena
(1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; (2) bagian
plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen-bawah uterus, sehingga
pelepasan plasenta dari segmen-bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan.

Seksio sesarea.
Di rumah sakit yang serba lengkap, seksio sesarea akan merupakan cara persalinan yang
terpilih. Nesbitt (1962) melaporkan 65% dari semua kasus plasenta previanya diselesaikan
dengan seksio sesarea. Di Rumah Sakit Dr. Cipto antara tahun 1971-1975, seksio sesarea
dilakukan pada kira-kira dari semua kasus plasenta previa, yang kebanyakan terdiri dari kasus-
kasus tidak terdaftar. Gawat janin, atau kematian janin tidak boleh merupakan halangan untuk
melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa
menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, fasilitas memungkinkan. Apabila
fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu
untuk melakukan seksio sesarea satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa
totalis dengan perdarahan banyak.
Dalam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih cepat
diilakukan daripada dengan sayatan Pfannenstiel yang lebih kosmetik itu. Sayatan pada dinding
uterus sedapat mungkin menghindarkan sayatan pada plasenta, agar perdarahan dari pihak ibu
dan janin jangan lebih banyak lagi. Perdarahan dari janin akan sangat membahayakan
kehidupannya, apabila tidak segera ditemukan tali pusatnya untuk kemudian dijepit.
Walaupun diakui bahwa seksio sesarea transperitonealis profunda merupakan jenis
operasi yang terbaik untuk melahirkan janin per abdominam, akan tetapi hendaknya ragu-ragu
untuk melakukan seksio sesarea korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding-depan uterus,
untuk menghindarkan sayatan pada plasenta, dan menghindarkan sayatan pada segmen-bawah
uterus yang biasanya rapuh dan dengan penuh pembuluh darah besar-besar; dengan demikian,
menghindarkan perdarahan postpartum.
Perdarahan yang berlebihan dari bekas insersio plasenta tidak selalu dapat diatasi dengan
pemberian uterotonika, apalagi kalau penderita telah sangat anemis. Memasukkan tampon ke
dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dari segmen bawah uterus selagi melakukan seksio
sesarea merupakan suatu tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan
yang cepat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita; namun
sebelumnya sebaiknya dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan
jahitan. Apabila cara-cara tersebut tidak berhasil mengatasi perdarahan, dianjurkan untuk
menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteria hipogastrika.
DAFTAR PUSTAKA
1. Chalik TMA. Plasenta Previa. Dalam: Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Ed.1.
Jakarta: Widya Medika, 1997. hal 129-143
2. Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 1992,hal.365-376.
3. Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311.
4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S Dr.
Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S. Dr. Pringadi
Medan, 1993, halo 6-10,
5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri
Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120