Anda di halaman 1dari 13

Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Diare

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif


2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal
oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :


kehilangan cairan aktif  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial, Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,  Mempertahankan urine output  Monitor status hidrasi ( kelembaban
kehilangan cairan dengan sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium tekanan darah ortostatik ), jika
urine normal, HT normal
diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Batasan Karakteristik :  Monitor vital sign
Kelemahan dalam batas normal
-  Monitor masukan makanan / cairan
- Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik, Kolaborasikan pemberian cairan
- Membran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidak intravena IV
- Peningkatan denyut nadi, ada rasa haus yang berlebihan
penurunan tekanan darah,  Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan  Dorong masukan oral
nadi  Berikan penggantian nesogatrik
- Pengisian vena menurun sesuai output
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine meningkat pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Hematokrit meninggi segar )
- Kehilangan berat badan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
seketika (kecuali pada third berlebih muncul meburuk
spacing)
 Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang
berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme  Monitor status cairan termasuk intake
pengaturan dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB sering and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis dipertahankan 
(sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
elastisitas, temperatur, hidrasi, dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh Tidak ada luka/lesi pada kulit setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Gangguan permukaan kulit
 Menunjukkan pemahaman dalam pada derah yang tertekan
(epidermis)
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Eksternal : mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau hipotermia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan
- Substansi kimia  Mampu melindungi kulit dan air hangat
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : kulit dan perawatan alami
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management


kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
b/d penurunan intake  Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status : nutrient Intake yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
cukup untuk keperluan intake Fe
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C
sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
Batasan karakteristik :  Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan
- Berat badan 20 % atau lebih di
tinggi badan mengandung tinggi serat untuk
bawah ideal
 Mampumengidentifikasi mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
RDA (Recomended Daily
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Ajarkan pasien bagaimana membuat
Allowance)
pengecapan dari menelan catatan makanan harian.
- Membran mukosa dan
 Tidak terjadi penurunan berat  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
konjungtiva pucat
kalori
- Kelemahan otot yang badan yang berarti
 Berikan informasi tentang kebutuhan
digunakan untuk
nutrisi
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga  Kaji kemampuan pasien untuk
mulut mendapatkan nutrisi yang
- Mudah merasa kenyang, dibutuhkan
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan  Monitor adanya penurunan berat badan
sensasi rasa  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Perasaan ketidakmampuan biasa dilakukan
untuk mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua
- Miskonsepsi selama makan
- Kehilangan BB dengan  Monitor lingkungan selama makan
makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Keengganan untuk makan tidak selama jam makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan
- Tonus otot jelek pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau  Monitor turgor kulit
tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Kurang berminat terhadap dan mudah patah
makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai  Monitor kadar albumin, total protein,
rapuh Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor pertumbuhan dan
banyak (rontok) perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kurangnya informasi, kekeringan jaringan konjungtiva
misinformasi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
Faktor-faktor yang hipertonik papila lidah dan cavitas
berhubungan : oral.
Ketidakmampuan pemasukan  Catat jika lidah berwarna magenta,
atau mencerna makanan atau scarlet
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :


kesehatan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas Kriteria Hasil : menenangkan
dari ketidaknyamanan atau  Klien mampu mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa
atau tidak diketahui oleh yang dirasakan selama prosedur
 Mengidentifikasi,
individu); perasaan  Pahami prespektif pasien terhdap
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan situasi stres
antisipasi terhadap bahaya. menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan
Sinyal ini merupakan mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman  Vital sign dalam batas normal
 Berikan informasi faktual mengenai
yang akan datang dan  Postur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
memungkinkan individu untuk bahasa tubuh dan tingkat
 Dorong keluarga untuk menemani
mengambil langkah untuk aktivitas menunjukkan
anak
menyetujui terhadap tindakan berkurangnya kecemasan  Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gelisah
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Insomnia
 Bantu pasien mengenal situasi yang
 Resah
 Ketakutan menimbulkan kecemasan
 Sedih  Dorong pasien untuk
 Fokus pada diri mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

uhan Keperawatan Diare Menggunakan

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif


2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal
oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :


kehilangan cairan aktif  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial, Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,  Mempertahankan urine output  Monitor status hidrasi ( kelembaban
kehilangan cairan dengan sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium tekanan darah ortostatik ), jika
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh diperlukan
Batasan Karakteristik : dalam batas normal  Monitor vital sign
- Kelemahan 
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor masukan makanan / cairan
- Haus Elastisitas turgor kulit baik, dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah membran mukosa lembab, tidak  Kolaborasikan pemberian cairan
- Membran mukosa/kulit kering ada rasa haus yang berlebihan intravena IV
- Peningkatan denyut nadi,  Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah,  Dorong masukan oral
penurunan volume/tekanan  Berikan penggantian nesogatrik
nadi sesuai output
- Pengisian vena menurun  Dorong keluarga untuk membantu
- Perubahan status mental pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Temperatur tubuh meningkat segar )
- Hematokrit meninggi
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Kehilangan berat badan
berlebih muncul meburuk
seketika (kecuali pada third
 Atur kemungkinan tranfusi
spacing)
Faktor-faktor yang  Persiapan untuk tranfusi
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan Hypovolemia Management
secara aktif  Monitor status cairan termasuk intake
- Kegagalan mekanisme dan ourput cairan
pengaturan  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB sering and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis dipertahankan 
(sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
elastisitas, temperatur, hidrasi, dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh Tidak ada luka/lesi pada kulit setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Gangguan permukaan kulit
 Menunjukkan pemahaman dalam pada derah yang tertekan
(epidermis)
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Eksternal : mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau hipotermia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan
- Substansi kimia  Mampu melindungi kulit dan air hangat
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : kulit dan perawatan alami
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management


kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
b/d penurunan intake  Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status : nutrient Intake yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
cukup untuk keperluan intake Fe
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C
sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
Batasan karakteristik :  Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan
- Berat badan 20 % atau lebih di
tinggi badan mengandung tinggi serat untuk
bawah ideal
 Mampumengidentifikasi mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
RDA (Recomended Daily
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Ajarkan pasien bagaimana membuat
Allowance)
pengecapan dari menelan catatan makanan harian.
- Membran mukosa dan
 Tidak terjadi penurunan berat  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
konjungtiva pucat
kalori
- Kelemahan otot yang badan yang berarti
 Berikan informasi tentang kebutuhan
digunakan untuk
nutrisi
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga  Kaji kemampuan pasien untuk
mulut mendapatkan nutrisi yang
- Mudah merasa kenyang, dibutuhkan
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan  Monitor adanya penurunan berat badan
sensasi rasa  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Perasaan ketidakmampuan biasa dilakukan
untuk mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua
- Miskonsepsi selama makan
- Kehilangan BB dengan  Monitor lingkungan selama makan
makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Keengganan untuk makan tidak selama jam makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan
- Tonus otot jelek pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau  Monitor turgor kulit
tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Kurang berminat terhadap dan mudah patah
makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai  Monitor kadar albumin, total protein,
rapuh Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor pertumbuhan dan
banyak (rontok) perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kurangnya informasi, kekeringan jaringan konjungtiva
misinformasi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
Faktor-faktor yang hipertonik papila lidah dan cavitas
berhubungan : oral.
Ketidakmampuan pemasukan  Catat jika lidah berwarna magenta,
atau mencerna makanan atau scarlet
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :


kesehatan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas Kriteria Hasil : menenangkan
dari ketidaknyamanan atau  Klien mampu mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa
atau tidak diketahui oleh yang dirasakan selama prosedur
 Mengidentifikasi,
individu); perasaan  Pahami prespektif pasien terhdap
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan situasi stres
antisipasi terhadap bahaya. menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan
Sinyal ini merupakan mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman  Vital sign dalam batas normal
 Berikan informasi faktual mengenai
yang akan datang dan  Postur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
memungkinkan individu untuk bahasa tubuh dan tingkat
 Dorong keluarga untuk menemani
mengambil langkah untuk aktivitas menunjukkan anak
menyetujui terhadap tindakan berkurangnya kecemasan  Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gelisah  Identifikasi tingkat kecemasan
 Insomnia  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Resah menimbulkan kecemasan
 Ketakutan  Dorong pasien untuk
 Sedih mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan
 Cemas teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Asuhan Keperawatan Diare

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif


2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal
oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :


kehilangan cairan aktif  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial, Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,  Mempertahankan urine output  Monitor status hidrasi ( kelembaban
kehilangan cairan dengan sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium tekanan darah ortostatik ), jika
urine normal, HT normal
diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Batasan Karakteristik :  Monitor vital sign
Kelemahan dalam batas normal
-  Monitor masukan makanan / cairan
- Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik, Kolaborasikan pemberian cairan
- Membran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidak intravena IV
- Peningkatan denyut nadi, ada rasa haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah,  Dorong masukan oral
penurunan volume/tekanan  Berikan penggantian nesogatrik
nadi sesuai output
- Pengisian vena menurun
 Dorong keluarga untuk membantu
- Perubahan status mental
pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Temperatur tubuh meningkat
segar )
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
seketika (kecuali pada third berlebih muncul meburuk
spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang  Persiapan untuk tranfusi
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan Hypovolemia Management
secara aktif  Monitor status cairan termasuk intake
- Kegagalan mekanisme dan ourput cairan
pengaturan  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas
NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB sering
and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar

 Integritas kulit yang baik bisa
Definisi : Perubahan pada Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis dipertahankan (sensasi,
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
elastisitas, temperatur, hidrasi, dan kering
Batasan karakteristik : pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Gangguan pada bagian tubuh Tidak ada luka/lesi pada kulit setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(epidermis) pada derah yang tertekan
proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan :
Eksternal : mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau hipotermia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan
- Substansi kimia  Mampu melindungi kulit dan air hangat
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : kulit dan perawatan alami
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management


kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
b/d penurunan intake  Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status : nutrient Intake yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
cukup untuk keperluan intake Fe
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C
sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
Batasan karakteristik :  Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan
- Berat badan 20 % atau lebih di tinggi badan
mengandung tinggi serat untuk
bawah ideal
 Mampumengidentifikasi mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
RDA (Recomended Daily
Allowance)  Menunjukkan peningkatan fungsi Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Membran mukosa dan pengecapan dari menelan catatan makanan harian.
konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
- Kelemahan otot yang badan yang berarti kalori
digunakan untuk  Berikan informasi tentang kebutuhan
menelan/mengunyah nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga  Kaji kemampuan pasien untuk
mulut mendapatkan nutrisi yang
- Mudah merasa kenyang, dibutuhkan
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan  Monitor adanya penurunan berat badan
sensasi rasa  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Perasaan ketidakmampuan biasa dilakukan
untuk mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua
- Miskonsepsi selama makan
- Kehilangan BB dengan  Monitor lingkungan selama makan
makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Keengganan untuk makan tidak selama jam makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan
- Tonus otot jelek pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau  Monitor turgor kulit
tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Kurang berminat terhadap dan mudah patah
makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai  Monitor kadar albumin, total protein,
rapuh Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor pertumbuhan dan
banyak (rontok) perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kurangnya informasi, kekeringan jaringan konjungtiva
misinformasi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
Faktor-faktor yang hipertonik papila lidah dan cavitas
berhubungan : oral.
Ketidakmampuan pemasukan  Catat jika lidah berwarna magenta,
atau mencerna makanan atau scarlet
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :


kesehatan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas Kriteria Hasil : menenangkan
dari ketidaknyamanan atau  Klien mampu mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa
atau tidak diketahui oleh  Mengidentifikasi, yang dirasakan selama prosedur
individu); perasaan mengungkapkan dan  Pahami prespektif pasien terhdap
keprihatinan disebabkan dari situasi stres
menunjukkan tehnik untuk
antisipasi terhadap bahaya.  Temani pasien untuk memberikan
Sinyal ini merupakan mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman  Berikan informasi faktual mengenai
yang akan datang dan  Postur tubuh, ekspresi wajah,
diagnosis, tindakan prognosis
memungkinkan individu untuk bahasa tubuh dan tingkat
 Dorong keluarga untuk menemani
mengambil langkah untuk aktivitas menunjukkan anak
menyetujui terhadap tindakan berkurangnya kecemasan  Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gelisah
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Insomnia
 Bantu pasien mengenal situasi yang
 Resah
menimbulkan kecemasan
 Ketakutan
 Dorong pasien untuk
 Sedih mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan
 Cemas teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan