RUJUKAN PASIEN UMUM KE RUMAH SAKIT

No.Dokumen : .............................................

No. Revisi : ....

SOP Tanggal Terbit : 1 Maret 2017

Halaman : ..............................

Puskesmas dr. Indah Yuli Hartatik

Kotakulon Bondowoso NIP. 19780708 200604 2 020

1. Pengertian Rujukan Pasien Umum ke Rumah Sakit adalah suatu tindakan

melakukan pengiriman Pasien Umum ke Rumah Sakit untuk
mendapatkan penanganan yang lebih lanjut.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk

mengetahui penanganan pada pasien di Puskesmas
Kotakulon

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor:

...................................................................................
tentang .................................... Puskesmas Kotakulon
Bondowoso
4. Referensi ................................................................. (buku acuan yang
dipakai)
5. Alat dan Tidak ada alat khusus.
Bahan

6. Prosedur 1. Pasien Umum diperiksa oleh dokter/petugas Poli.

2. Jika dari hasil pemeriksaan ternyata membutuhkan
penanganan lebih lanjut yang tidak dapat dilakukan di
Puskesmas, maka Dokter atau petugas Poli menyarankan
kepada Pasien Umum untuk dirujuk ke Rumah Sakit.
3. Jika Pasien Umum menyetujui, Dokter atau petugas poli
membuat Form Rujukan Pasien rangkap dua (Putih untuk
Pasien Umum dan Merah untuk arsip).
4. Dokter atau petugas poli mengisi Buku Rawat Jalan) dan
Register Rawat Jalan
7. Diagram Alir
(Langkah-langkah)
Mulai
 dst

Seles
ai

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait a. POLI UMUM
10. Dokumen
Terkait

11. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
 DAFTAR TILIK

(JUDUL SOP)

NO. PROSEDUR YA TIDAK TIDAK

BENAR

1 (sesuai langkah-langkah diatas)

2